韩学杰，郜亚茹，刘大胜，于 潇，任 聪

(中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)

冠状动脉粥样硬化性心脏简称冠心病，属于中医“胸痹心痛”范畴。西医筛查冠心病主要采取检验、检查及危险评分等方式，但心电图、超声等常规检查对其早期诊断不理想。冠脉CTA与金标准冠脉造影等，因其检查费用昂贵、具有一定创伤与风险等原因，导致其在基层医院推广受限。相较西医筛检方式，大鱼际三维望诊法具有更经济、简便、无创、易于操作推广等优势，便于患者自查及医生临床早期筛查冠心病高危人群以及早干预、早治疗。但其理论依据及机制有待进一步探究，笔者将对其进行分析与探讨。

1 冠心病大鱼际三维望诊法的源流与释义

大鱼际，《黄帝内经》(以下简称《内经》)又称“鱼”“手鱼”等，其范围是手掌掌面桡侧大拇指根部与掌根的连接部位，肌肉丰厚处。大鱼际三维望诊法，是指医者通过观察患者手掌大鱼际，将其皮肤、肌肉、络脉三个维度的形态、色泽观察相结合，进行中医病证诊断的一种方法，历代均有相关记载。

1.1 古代文献相关论述

《灵枢·邪客》首载鱼际为诸阴络交汇之处，“手太阴之脉，出于大指之端，内屈，循白肉际，至本节之后太渊，留以澹，外屈，上于本节下，内屈，与阴诸络会于鱼际。”《太素卷第九·经脉之二》对“与诸阴络”脉行同异作“与手少阴心主诸络”。《针灸甲乙经·卷三·手太阴及臂凡一十八穴第二十四》对此直接注明：“数脉并注此”，指手太阴、手少阴、手心主三脉皆注于此(鱼际)。治疗方面，《灵枢·厥病》等均记载针刺鱼际、太渊可治疗心系疾患。

《灵枢》等古籍直接阐明大鱼际与心之间通过经脉联络，手三阴经从胸走手，手与心脏关联甚密，而手掌中大鱼际区域是手三阴脉气汇注之处，与心脉气血相通，既可反映心脏生理病理状态，又可作为效穴针刺以治疗，这就为后世手诊将大鱼际作为心脏病变的反应点奠定了基础。

自《灵枢·经脉》首提鱼际络脉诊法，后世医家多遵“胃中寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤”之本意，临床用于消化系统疾病的诊疗，并无过多发挥。至清·陈修园始于《医学实在易·手心主说》中提出手是人体第六脏：“心乃五脏六腑之大主，其包络为君主之外卫，相火代君主而行事也，所以亦有‘主’名。何以系之以手，盖以手厥阴之脉，出属心包，手三阳之脉，散络心包，是手与心主合，故心包络称‘手心主’，五脏加此一脏实六脏也。”认为手与心脏关系密切。”

1.2 现代发展近况

随着医学的发展，大鱼际望诊内容逐渐丰富，除鱼际络脉外，增加了皮色、皮纹、肌肉形态等，使诊察疾病应用范围扩大。如大鱼际掌纹与哮喘、变异性皮炎[1]相关，鱼际络脉长短、颜色可反映女性月经情况。在手诊学方面，刘剑锋[2]将大鱼际划分为左右心房、心室的位置；樊红杰[3]、王晨霞[4]等提出心脏反射区在大鱼际区域等。王显[5]等将冠心病大鱼际络脉与冠脉微循环学说结合，提出“络风内动”学说，通过临床研究发现冠状动脉病变程度越重，鱼际络脉所占鱼际比例越大、长度越长、直径越粗越迂曲。鱼际络脉可在一定程度上反映冠状动脉的病变程度，对冠心病的诊断有一定的参考价值。

笔者[6]通过临床实践首提手诊三焦纵向定位法，将食指和中指指缝间向腕横纹作垂线，靠近拇指方向的区域划分为上焦区域反映心肺功能；无名指和小指指缝间向腕横纹作垂线，靠近小指方向区域为下焦，反映肾、膀胱及生殖系统；两线中间作为中焦区域，反映脾胃等消化系统功能。在此定位法中，大鱼际属于上焦区域，通过对大鱼际皮肤、肌肉、络脉、三个维度形态、色泽的综合观察，辨别冠心病患者的寒热虚实，并将大鱼际三维望诊法与中医证候相结合。如大鱼际肥厚多为痰浊内阻证；若兼大鱼际青筋则多为痰瘀互结证；大鱼际扁平多为心脾亏虚；大鱼际肌肉皱褶、凹陷为心气亏虚；大鱼际肌肉皱褶及全手皱褶明显者则为心肾两虚，伴有手心热者为阴虚，手心凉者为阳虚且病情较重。

2 冠心病大鱼际三维望诊法的中医理论与机制探究

冠心病属于中医“胸痹心痛”范畴，中医认为其病位在心，又关联肺脾肾诸脏。《灵枢·厥病》有肺心痛、脾心痛、肾心痛、肝心痛的论述，可见“五脏六腑皆可致心痛，非独心也”[7]。大鱼际通过经络与五脏联系，无论何脏引起心脏病变，大鱼际均可有相应改变。

2.1 脏腑经络学说

大鱼际络脉属孙络，《灵枢·痈疽》：“中焦出气如露，上注谿谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉。”可见， 孙脉较之经、络更能及时反映脏腑气血情况。大鱼际为手三阴所络，以经络系统为介导，脏腑功能异常引起气血津液不能正常生化、输布，大鱼际则其皮纹、络脉、肌肉发生异常改变。

2.1.1 大鱼际络脉与心肺 心肺同居上焦，二者位置毗邻、经络相连。《灵枢·经脉》：“心手少阴之脉……复从心系却上肺。”肺主气，助心调节周身气血，大鱼际为肺经所过，若肺气不足、心运血无力、血脉瘀滞，则鱼际络脉短小色青。《灵枢·厥病》：“厥心痛，卧若徒居，心痛间，动作，痛益甚，色不变，肺心痛也，取之鱼际、太渊。”由此可推测肺的异常引发的胸痹心痛，患者在鱼际处可有病证反映[8]。 “肺手太阴之脉……入寸口，上鱼，循鱼际”。此外，心肺二者血脉相通，肺的宣发功能使营卫、津液输布全身，充养皮肌，心主血脉，只有心气旺盛、心血充足、末梢循环充盈，大鱼际才红润光泽。

2.1.2 大鱼际肌与脾胃 脾胃是消化、吸收、运输水谷精微物质的器官，脾主四肢，中焦气血随肺经抵至大鱼际。脾胃化源充足，则手部鱼际肌肉丰满，手足灵活有力；心为脾之母，若脾胃虚弱运化失司，引起心脾两虚、心脉失养，则大鱼际扁平、肌肉痿软，色萎黄、淡白；或脾虚湿盛、痰热壅阻、日久生瘀，阻塞心脉则大鱼际肥厚、青筋可伴大鱼际皱褶甚或凹陷。因此，脾胃功能异常引起胸痹心痛，大鱼际区域则会产生相应的病理改变。

此外，胃与心以膈相连，脾经支脉联络心胃，《灵枢·经脉》：“脾足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈，注心中。”脾胃病亦会引起心痛，如《灵枢·厥病》：“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也……厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”喻昌提出以地黄白术治疗心痛，可见补脾之气阴即可补心之气阴，说明脾胃与心生理相互关联，病理相互影响。

2.1.3 大鱼际皮纹与肺肾 肺主皮毛，因肺肾金水相生，大鱼际皮纹、掌纹虽为肺经循行部位，亦与肾相关。周兆山[9]认为，大鱼际掌纹粗糙与肾虚相关，肾精亏虚，不能濡润肌肤、腠理，则大鱼际掌纹出现变化。大鱼际皮肤特征性变化对某些禀赋性疾病具有特异性。肾藏精，主骨生髓，若肾阳亏虚，损及心阳，心肾阳虚则可致肢凉痿弱、大鱼际凹陷、发青、满布皱褶。

此外，《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉……其支者，从肺络心，注胸中。”心肾经脉相连，水火相济。若因肾阴亏虚、水不济火、虚火上炎，或邪客肾脏、气逆上冲而肾邪厥逆上乘心可致心痛。如《灵枢·厥病》:“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也。”

2.2 “气口独为五脏主”

有学者认为，大鱼际三维望诊法与寸口脉诊、尺肤望诊与触诊、小儿指诊等都为肺经所过部位。大鱼际与尺肤、寸口相接，为寸口脉的延续，介乎寸口与小儿指诊的中枢位置，因此其与诊寸口脉原理有相似之处。《素问》有气口独为五脏主一说，故而大鱼际亦可察全身脏腑经络气血的盛衰变化，判断寒热虚实[10]。 相较脉诊的晦涩深奥、尺肤诊察部位的不便，小儿指诊适用年龄受限。而大鱼际三维望诊法操作直观明了，内容客观易懂。

3 西医机制研究

3.1 血流动力学机制

Frank征(又称耳垂皱褶)作为冠心病的危险信号为大众所熟知，国内外相关临床研究丰富，通过活检和尸解研究发现，此系真皮局部变薄而呈凹陷，并有弹力纤维、胶原纤维变性与断裂、细小动脉壁增厚及毛细血管扩张等变化。且冠心病Frank征阳性者的血液流变学多有异常， 二者具有显著相关性[11]。由此推测大鱼际皱褶与耳垂皱褶发生机制相似。

王晨霞[4]认为掌上之所以出现病理纹，是因疾病的信号会首先在掌部反映区集中引起刺激，使反映区真皮下的血管压力、血流速度发生变化，使一些部位形成缺血区，而另外一些部位血管又过分充盈，这种缺血和充盈就导致局部细胞电阻、电压的改变，反过来进一步刺激皮下血管，致使细胞因长时间缺血而形成萎缩、塌陷，导致表皮变成发沟状，而长时间充盈的血管又使局部细胞增生、隆起成脊状，形成异常纹理、皱褶，进一步佐证了大鱼际皮肤皱褶形成与血流动力学异常相关。

3.2 物理化学机制

手掌的皮肤比身体其他部位的皮肤组织更紧密,掌面有丰富的汗腺，没有毛孔，其汗渍分泌多受心理

情绪而非体温影响。掌纹细胞代谢旺盛，需充足的供血氧。脏腑病患、心灵创伤等机械、生物电位刺激等因素，导致局部营养失调，皮纹发生显性或隐性改变。人体酸碱度的变化，可间接导致掌部交感神经区和副交感神经区的改变，大鱼际属于交感神经区，血压异常可导致微循环改变，致使大鱼际掌丘隆起肥厚[4]。胡云高[12]认为，大鱼际属于酸区，若酸区范围扩大，即容易发生高血压、动脉硬化等疾病。

3.3 遗传学机制

皮肤在胚胎第13周开始发育,大约在第19周左右形成。因此，大鱼际掌纹细腻润泽或粗糙与遗传相关，即与肾主生殖发育功能有关。冠心病大鱼际掌纹粗糙欠润泽甚或形成皱褶的现象,提示胚胎发育过程中,由于肾阴精不足损及心脉、心肾亏虚，不能濡润肌肤所致[13]。

此观点与国外皮肤纹理学(Dermatoglyphics)[14]研究不谋而和，即心血管系统形成胚胎发育早期 2～8 周，与皮纹的形成均处于胚胎发育敏感期，当个体在此时受到遗传及环境因素影响而导致心血管系统异常发育时，也会影响胎儿皮纹的发育并通过皮纹特征表现，可见冠心病发生具有遗传倾向。

研究表明[15]，50岁以前(不超过60岁)的冠心病患者均有遗传倾向，其在胚胎发育过程中可能受到母体宫内、外环境或遗传因素的作用，引起冠状动脉解剖学的改变或动脉管壁组织潜在性的病理变化，出生后经环境因素的作用，至中老年才表现为冠心病的临床病理特征[16]。

4 结语

综上所述，大鱼际因其特殊的体表位置，既可察上焦心肺、观脾胃气血，又可诊肾精是否充足，是冠心病简便、经济、无创的诊察方法。相比冠心病面诊、舌诊、耳诊，大鱼际手诊内容更为丰富，但需结合患者年龄、职业、生理情况、临床症状等综合考虑。

目前，冠心病大鱼际望诊研究多集中于络脉与掌纹，虽有一定成果但研究指标单一，且未与辨证相结合，未能充分体现中医特色。笔者在既往研究基础上，将大鱼际形、色、脉有机结合，提出冠心病大鱼际三维望诊法，指导冠心病临床诊断，辅助辨证治疗。此发现虽有临床实践作为基础，但仍需研究人员深入探究。因此，为提高手诊的准确性和可操作性,有必要对其进行科学的病例对照研究、队列研究等，进一步明确大鱼际对冠心病的预诊作用，分析大鱼际三维望诊法对冠心病敏感性、特异性的指标，探究其与中医证候存在的相关性，进而为诊断标准和辨证论治规范奠定基础。

参考文献：

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