刘大为 朱国光 王梦琦

（建昌县人民医院，辽宁 建昌 125300）

膀胱造瘘术是临床泌尿外科常见手术，用以暂时性或永久性尿流改道，常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术[1]。但是现行的各式膀胱造瘘手术术式都有很多缺点，如：①对人体组织的创伤大，给患者增加痛苦；②手术操作繁琐，得进手术室施术；③术后并发症多，可致出血、感染等。患者明显痛苦。虽然缺点很多，如果没有更好的治疗方法，患者只能被动地接受此种治疗。而目前膀胱造瘘术有诸多弊端，亟待改善及研究。笔者曾于2007年研究并首创“微创膀胱造瘘术”[2]用以替代传统的膀胱造瘘术。现在临床实践中发现一些不足，如：①少部分人有穿刺定点定位不准确；②引流管引流不畅；③遇血块出现引流管堵塞；④单枚引流管意外脱落。现在经临床研究后给予完善和改进。

1 施术方法

在彩超定位下，选耻骨联合上方约一横指即膀胱颈后方做穿插点为A点。局部消毒，局麻后，拔下5 mL注射器上的小针头，换上一次性胸穿包内的带芯穿刺针，与欲穿刺膀胱壁呈90º进针，刺入膀胱，回吸出尿液后，插入胸穿针内导管入膀胱深度3 cm左右。拔出胸穿针，固定导管在皮肤上，导管接引流袋，此为引流A管。

在彩超定位下，选右膀胱顶部下方一横指做穿插点为B点。局部消毒，局麻后，拔下5 mL注射器上的小针头，换上一次性胸穿包内的带芯穿刺针，与欲穿刺膀胱壁呈90º进针，刺入膀胱，回吸出尿液后，插入胸穿针内导管入膀胱深度3 cm左右。拔出胸穿针，固定导管在皮肤上，导管接引流袋，此为引流B管。

在彩超定位下，选左膀胱顶部下方一横指做穿插点为C点。局部消毒，局麻后，拔下5 mL注射器上的小针头，换上一次性胸穿包内的带芯穿刺针，与欲穿刺膀胱壁呈90º进针，刺入膀胱，回吸出尿液后，插入胸穿针内导管入膀胱深度3 cm左右。拔出胸穿针，固定导管在皮肤上，导管接引流袋，此为引流C管。

如为血尿或膀胱痉挛患者，为防尿管堵塞及引流不畅，可再多放置一引流管即为此为引流D管。方法：在彩超定位下，选B、C两点与A点相交所形成的三角形区域范围内做穿插点为D点。局部消毒，局麻后，拔下5 mL注射器上的小针头，换上一次性胸穿包内的带芯穿刺针，与欲穿刺膀胱壁呈90º进针，刺入膀胱，回吸出尿液后，插入胸穿针内导管入膀胱，深度3 cm左右。拔出胸穿针，固定导管在皮肤上，导管接引流袋，此为引流D管。

2 讨 论

多点定位微创膀胱造瘘术用彩超定位的原因：①因在尿潴留时人的膀胱处于膨胀状态，多数的穿刺定点定位尚能准确。但是人的高矮胖瘦不同及个体差异不同，少部分人有穿刺定点定位不准确的情况。②彩超定位可避免副损伤。③简单、方便、快捷。多点定位微创膀胱造瘘术用多点多枚引流的原因：①做引流的单枚硬膜外导管直径约2.0 mm，孔径细，引流不畅。②遇血尿患者单枚硬膜外导管易堵塞，如改为多点多枚引流的方法，则会产生一侧出血该处引流管堵塞，但另几处未出血引流管照样引流，保证引流通畅的作用。

多点定位微创膀胱造瘘术可用一次性胸穿包内的带芯穿刺针穿刺置导管的原因：①此穿刺针为针对人体组织穿刺而特制，针里有内芯，组织损伤小。②带芯胸穿针及导管均有刻度，可以选择合适当的穿刺进针长度及调整合适的导管长度。③胸穿针较长，可满足膀胱造瘘术时穿刺的长度。

多点定位微创膀胱造瘘术有如下优点：①彩超定位可避免副损伤，有较高的临床安全性。②非手术穿刺后置管，组织损伤极小，属于微创。③简单、方便、快捷、易学，可广泛开展此术。④操作方便，手术时间短。⑤患者对此顾虑很小或无顾虑。

多点定位微创膀胱造瘘术的适应证：①患者因各种原因造成下尿路梗阻致尿潴留行导尿而不能插入导尿管者；②阴茎损伤需尿流改道；③化脓性前列腺炎、尿道周围脓肿等为预防逆行感染等而行膀胱造瘘引流尿液者。临床上的前列腺增生症致尿潴留发患者数众多，采用此多点定位微创膀胱造瘘术，可明显减轻患者痛苦。

多点定位微创膀胱造瘘术的相对禁忌证：既往有膀胱或者前列腺手术史者，因腹前壁瘢痕和周围组织广泛粘连，穿刺时有进入腹腔损伤腹腔脏器的可能，彩超探查下膀胱形态畸形且与周围组织广泛粘连者，对有该情况者最好选用开放性耻骨上膀胱造瘘术，这样较为安全。虽然有膀胱或者前列腺手术史者，但在彩超探查监控下如膀胱显露明显者，也可行多点定位微创膀胱造瘘术。

多点定位微创膀胱造瘘术可能发生的并发症预防及处理：①穿刺点出血：一般出血较少，局部压迫大多数情况下可止血。②内脏损伤：彩超定位下很少见，建议先细针穿刺证明入膀胱后，再改用胸穿针穿刺置管。③膀胱感染：因留置导管易导致感染。建议每日做2次膀胱冲洗，每日更换1次引流袋，每20 d更换引流管1次。④膀胱结石：因导管本身做为异物并且易引起感染，长期留置导管容易导致结石形成。嘱多饮水，每日做导管冲洗。⑤膀胱挛缩：长期留置导管引流会导致膀胱挛缩。如长期留置导管者应经常夹闭导管，定时放开。如上所述，多点定位微创膀胱造瘘术是一种具有微创、安全、简便易学的手术，一般外科医师就可以在门、急诊广泛开展，值得推广应用。