龙开炳

（湖南航天医院骨科，湖南 长沙 410205）

1 老年髋部骨折的现状

老年髋关节周围的骨折[1]目前的发病率在老年人骨折当中排在第一位[2]，老年人髋部骨折后因需要长期的卧床，活动量减少，身体状况会下降，部分患者可能最终导致主要脏器功能减退，会给老年人生活质量明显下降，给晚年生活增加了很多痛苦[3]。目前治疗髋部骨折治疗方案有手术治疗和保守治疗2种方案[4]，髋部骨折手术采用比较多的方法是钢板内固定和人工关节置换术[5]。若手术适应证选择比较恰当，通过正确的手术治疗，患者可以早期下床活动，从而减少了卧床时间，降低尿路感染、肺部感染、压疮以及其他各种并发症发生的概率。但髋部骨折手术风险大较大[6]，病死率高，手术并发症多，对于骨科医师来说，也面临新的更大挑战[7]。

目前髋部骨折具有较高的发病率和病死率，即使在经济发达的美国每年约有350 000人因髋部骨折而需要住院治疗[8]，与1988年相比这一数字增加了2.3%。人口普查趋势显示，在85岁以上人群及那些易于发生髋部骨折人群增长速度最快，由于医疗技术水平及医用材料的提高，手术水平也在不断提高。据估计到2040年，每年发生髋部骨折的人数将超过500 000，并且在年龄达90岁时，每4例女性和每8例男性中就有1例发生髋部骨折，而且手术分析明显增加[9]。

由于医学技术在向前发展，很多高龄的髋部骨折手术都可以开展，虽然手术风险很大，手术成功，可以大大提高患者的生活质量。目前的中国正处于社会的转型期，各种社会矛盾激化，医患关系不和谐，医患矛盾在增加，医疗纠纷较多，外科医师应该具有事物变化及敏锐的观察力，患者本身情况是否适合做手术，患者目前有无接受手术的条件，患者能否耐受手术，患者及家属的种种疑虑，做好患者及家属的心理治疗，主管医师对手术的并发症心中应该有数，尽最大限度避免发生，即使发生术后并发症，如何及时处理，是患者遭受损失最小，对患者的近期、远期效果在术前要有估计。

髋部周围骨折主要指髋臼骨折、股骨头、股骨颈及转子间骨折，股骨颈骨折占髋臼骨折的36.8%，股骨颈骨折，根据年龄及骨折位置，可以行螺钉内固定术，半髋置换术及全髋置换术，股骨颈骨折术后最容易出现问题：不愈合率10%～20%，坏死率20%～40%[10]。股骨转子间股折占髋部骨折的35.7%，围手术期病死率高，同样也可以行螺钉内固定术，半髋置换术及全髋置换术。

2 临床危险因素

2.1 大部分的老年髋部骨折患者多首选手术治疗，但此类老年患者常合并一种或多种疾病，如高血压病，糖尿病、脑卒中后遗症，手术风险较大，如何有效评估控制老年髋部骨折的手术风险，以及提高手术安全性、保证手术效果具有很重要的意义。目前重点综述用于病死率和并发症率计算的生理学和手术严重程度评分（POSSUM）、Portsmouth改良POSSUM（P-POSSUM）、改良骨科POSSUM、生理功能与手术应激评估（EPASS）等评分系统在老年髋部骨折手术风险评估中的应用[11]。

临床诊疗决策是一个复杂的过程，尤其是老年人的老年人髋部骨折疾病诊疗决策，髋部骨折诊疗复杂，影响因素很多，主要包括如下：①如患者年龄大，常合并高血压、糖尿病，手术风险大。②卧床时间长，容易出现尿路感染、肺部感染等并发症。③骨折愈合慢，患者不配合治疗，下床活动过早，容易出现内固定断裂。④老年人出现髋部骨折，术前/术中及术后出血，容易出现贫血，因为输血困难，贫血会影响愈合及甚至危及生命。基于以上研究结论，部分研究提出促进髋部骨折临床决策的针对性策略。

由于髋部周围骨折手术后容易导致下肢深静脉血栓，而且发生率较高，而且可能造成严重的后果，如血栓转移发生肺栓塞，后果很严重，病死率高，但遗憾的是，临床医师对于预防性治疗接受很慢，往往忽视此类问题，或者将PE症状同心脏或肺部其他疾病的混淆。很多患者尽管属于高危人群且没有禁忌证，也没有积极的预防。应该认识到，髋部骨折术后有症状的VTE发生率甚至高于脱位和感染，如同预防性抗生素以及手术过程中尽量避免将来发生脱位一样，预防性抗凝也应该为所有骨科医师所接受。而且，从临床效价比考虑，静脉血栓的预防相对便宜，而静脉血栓的治疗较为昂贵，且并不能安全避免PE导致死亡的可能[12]。因此，建立完整的静脉血栓术前风险评估体系，及时发现高危患者，合理进行髋部骨折术后静脉血栓的预防和治疗，加强随访有着十分重要的临床意义。术后深静脉血栓的治疗都有发生并发症的危险，所以首先要明确治疗的目的是以避免发生PE为主，同时减少静脉血栓后综合征和肺动脉高压的发生。治疗前需要清楚血栓的位置，患者年龄，一般情况，过去有无DVE史以及术后发生血栓时间[13]。

2.2 对于手术风险来说，髋部周围骨折对于老年人比较大，血荒导致老年患者输血困难，清蛋白供应紧张，术后患者输血及输清蛋白，出现营养不良，恢复慢，术中术后护理困难，如果术后护理不当，可以出现贫血、伤口感染、髋关节脱位、静脉栓塞、肺部感染、压疮等并发症，严重时导致手术失败，甚至死亡[14]。

2.3 手术并发症：髋部周围骨折手术并发症，如行骨折内固定可能出现股骨头坏死，骨折不愈合及畸形愈合，内固定松动、断裂，需要二次手术。出现创伤性关节炎，异位骨化，因为损伤周围肌肉及软组织，容易出现骨化，影响关节功能。损伤坐骨神经，髋部骨折后方手术入路容易损伤后方的坐骨神经，会影响患肢功能及感觉及很多障碍。深静脉血栓及肺栓塞形成，容易出现呼吸困难及衰竭及危及生命，因为髋部周围骨折，卧床时间长，容易形成下肢血栓。

3 小 结

总之，老年人髋关节周围骨折是目前老年人的一种常见骨折疾病，注意围手术期处理，术中术后风险很大，术后并发症症多，术前要完善相关辅助检查、注意术前生命体征情况及患者和家属的配合情况，分析髋部骨折患者影响手术安全的危险因素，建立手术风险评分，综合评估手术风险，合理进行手术决策及手术治疗，努力创造条件争取手术，对骨科医师提出更高的要求，要求骨科知识扎实，同时老年病医学知识也不能缺，高风险的老年髋部骨折手术和术后功能和生活质量值得研究，需要患者、家属及及医师共同努力。