徐小春，魏 兵，聂荣君，秦 飞

（江苏省苏州永鼎医院骨科，江苏 苏州 215200）

甲床损伤是常见的门急诊疾患，甲床损伤后缺损尤其是重度缺损，常合并骨外露在手外伤中非常常见，治疗方法众多。本院自2015年3月～2017年5月，收治12例重度甲床缺损患者，采用同指指背筋膜逆行岛状皮瓣修复，获得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男性7例，女性5例；年龄21～48岁，平均（27±7）岁。损伤原因：砸压伤7例，挤压伤5例。损伤指别：拇指1例，示指4例，中指3例，小指4例。其中2例末节指骨骨折，2例指端部分软组织缺损，余指腹软组织基本完整，均伴指骨外露。按照周庆文[1]提出的甲床损伤分类标准：Ⅲ度8例，Ⅳ度4例。所有病例均急诊手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 皮瓣设计

点：患指中节指背桡侧或尺侧，最远端不超越远指间关节；线：指背筋膜蒂宽为轴线，旋转点至指端的距离为旋转蒂长度，同时考虑到因逆行旋转所损失的蒂长；面：皮瓣的外科分离平面为筋膜深层与伸肌腱腱膜层之间，两侧不超越指侧方中线。

1.2.2 皮瓣修复

臂丛神经阻滞麻醉下，患者仰卧患肢外展80°位。按常规进行清创处理，剔除残余甲根及生发基质，末节指骨骨折者以克氏针行内固定处理。沿设计线于皮瓣蒂部依次切开皮肤、皮下，于皮下浅层向两侧分离达指背两侧，不超越指侧方中线，再于皮瓣近端及两侧切开，于筋膜深层与伸肌腱腱膜浅层锐性分离皮瓣，分离过程中深筋膜与皮下缝合1-2针以预防撕脱，于筋膜深层分离保留6-8mm左右蒂宽，皮瓣内保留指背静脉，开明道将皮瓣旋转180°后覆盖甲床缺损创面，止活动性出血，无张力下间断缝合，缝合时注意皮瓣蒂部张力，以免影响皮瓣血运。供瓣区采用全厚皮片游离植皮，打包固定。

1.2.3 术后处理

抬高肢体，消肿、改善微循环等治疗，术后1周植皮区拆包，2周拆线。

1.2.4 典型病例

患者，男性，34岁，因“砸伤致左手小指指甲缺失伴出血2小时”入院，查体见左手小指甲床完全缺损，末节指骨外露，指腹软组织尚完整，X线检查未见明显指骨骨折。急诊完善检查及准备，在臂丛神经阻滞麻醉下行清创+小指指背逆行岛状筋膜皮瓣修复术，供瓣区游离植皮处理。皮瓣一期成活，外形满意。见图1。

图1 小指指背逆行岛状筋膜皮瓣修复术前后

2 结 果

本组12例皮瓣均成活良好，皮瓣红润，无缺血表现，4例术后皮瓣色泽渐紫，皮瓣表面渐起水泡，经蒂部拆除缝线处理后血运改善，结痂愈合。10例病例获得3～6个月随访，皮瓣质地、色泽与邻近组织相近，外观良好，皮瓣厚薄适中，不臃肿，外观类似指甲。患者对术后效果满意。

3 讨 论

目前，甲床损伤分类标准不一，本组病例按周庆文等[1]提出的分类标准，将甲床缺损分为4度：Ⅰ度：缺损直径＜0.5 cm；Ⅱ度：缺损直径0.5～1.0 cm；Ⅲ度：甲床完全缺损；Ⅳ度：甲床完全缺损合并甲基质损伤。本组依据该分类标准明确损伤程度。目前对于重度缺损（Ⅲ度、Ⅳ度损伤）治疗方法主要有：（1）全厚游离皮片[2]：优点是手术操作简单，成活后外形良好，缺点是存在植皮区贴骨疤痕、欠耐磨等。（2）游离踇甲瓣及趾甲瓣移植。该方法是目前修复甲床重度缺损的较好方法，术后可获得较好外观；但手术风险较大，操作复杂，手术时间长，对术者显微外科技术及解剖学知识的要求高，且增加了足部损伤，因而限制了其临床应用[3]。（3）其他材料。林加豪等[4]应用皮能快愈敷料治疗甲床重度缺损取得较好疗效。但该方法目前应用较少，远期效果仍需观察。

Bene等[5]于1994年设计指背筋膜蒂皮瓣，其解剖学研究表明，指固有动脉有4支较粗大的背侧皮支，这些分支发出后，沿手指纵轴近似垂直的方向走行至伸肌腱侧缘，与邻近的指固有动脉相吻合，指背筋膜层中含有连接指动脉与指背动脉的丰富的血管网。构成了解剖学基础。

本组病例应用同指指背逆行岛状筋膜皮瓣修复重度甲床缺损，取得较好疗效。操作要点：（1）皮瓣大小的设计以略大于缺损创面为宜，我们的经验是设计皮瓣的大小为缺损创面长宽各加1mm，过小可能缝合是有张力，过大可能外观显得臃肿，同时可能需要更宽的蒂宽，增加了蒂部旋转后缝合的张力，增加了静脉回流障碍的风险；（2）皮瓣蒂部设计成斜“Z”形切口，增加皮下游离宽度，尤其是蒂部旋转后的通道，术中轻柔操作，锐性分离，注意保护细小血管；（3）保留合适的筋膜蒂宽，蒂部顺势旋转，切勿翻转后旋转，缝合时注意蒂部张力。筋膜皮瓣优点如下：（1）手术操作简单，对术者显微外科技术要求不高，术中无需刻意寻找知名动脉，操作简化，手术时间明显缩短，且不损伤患指重要血管，术后无需特殊体位固定，不影响其他手指关节的主被动活动，避免了关节僵硬可能；（2）皮瓣蒂部含有指背神经伴行血管或指背动脉的分支，血供丰富，皮瓣成活率相对较高；（3）保留了患指本来长度，皮瓣取自患指，符合整形外科的修复原则，即：宁简勿繁，宁近勿远，以次要部位修复重要部位的原则；（4）皮瓣厚薄适中，质地良好，不臃肿，外观良好，可以以假乱真。缺点是患指无指甲再生，皮瓣感觉欠佳。

该皮瓣的静脉回流主要靠筋膜内网状静脉产生“迷宫样”逆流，而皮瓣除得到旋转点处供血外，筋膜蒂部还收集指远端部分回流的静脉血，术后容易产生静脉回流问题[6]，如皮瓣青紫、张力性水泡等。处理方法不一，如增加筋膜瓣蒂宽度、筋膜蒂上保留一定宽度皮条等，但效果不一，存在一定的争议。如增加蒂宽可以增加血液回流的通道，但皮肤缝合后容易产生局部压迫，影响血液循环，蒂宽太窄则可能血供不足，肖卫东等[7]选择蒂宽约5～7mm，我们切取皮瓣时蒂宽6～8 mm，术中根据皮瓣大小适当调整蒂宽。因此筋膜蒂的宽度多少为最佳尚需进一步研究及临床观察[8]。

综上，关于甲床重度缺损的修复，方法众多，本法存在无甲再生，手指把持力欠缺的缺点，但综合考虑一期完成手术、无需较高的显微外科技术及条件、良好的医患沟通，本法也不失为一种良好的选择，便于二级及基层医院推广。

[1] 周庆文,张 富,孙海艳,等.外伤性甲床缺损的修复[J].实用手外科杂志,2005,19(1):23-24.

[2] 李文军,李 淳,朱 瑾,等.游离全厚皮肤移植重建甲床完全缺损的临床研究[J].北京大学学报:医学版,2012,44(6):860-865.

[3] 熊秉刚,欧翰杰,黎润超,等.应用部分踇甲瓣游离移植修复手指甲床缺损[J].中华显微外科杂志,2011,34(6):505-506.

[4] 林加豪,邱海胜,朱 其.应用皮能快愈敷料修复全层甲床缺损[J].中华手外科杂志,2012, 28(4):248-249.

[5] Bene M D,Petrolati M,RaimondiP,et al.Reverse dorsal digital island fl ap[J].Plast Reconstr Surg,1994,93(3):552-557.

[6] 田恒进,盛 辉,王志勇,等.指背逆行岛状筋膜蒂皮瓣的临床应用[J].中国美容医学,2009,18(10):1425-1426.

[7] 肖卫东,喻爱喜,祝少博,等.远端蒂指掌侧固有动脉背侧支皮瓣修复指端软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2011,34(6):518-519.

[8] 江 波,王培吉,赵家举.指背神经筋膜蒂逆行皮瓣蒂部不同处理修复指端缺损[J].实用手外科杂志,2013,27(2):107-109.