曾民明，陈世玖

(遵义医学院第五附属(珠海)医院手外科，广东 珠海 519000)

指甲是手指的重要组成部分，可辅助手指完成剥、掐等精细动作，参与构成手部的整体美。临床上甲床损伤十分常见，以手外伤所致的甲床损伤最为常见。既往由于医疗条件的限制，临床对甲床损伤患者常采用缩短指骨残端缝合或瘢痕替代的方式进行修复，前者造成手指末端残缺，后者再造的指甲畸形不美观[1]。随着医学技术的发展，逐渐开始采用皮瓣移植进行修复甲床缺损，该手术方式保留了指体的长度，但指甲无法再生，造成指甲的缺失[2]。随着社会的发展，审美观念不断深化，对于美的要求也逐渐提高，甲床损伤患者在关注功能恢复的同时，对再造指甲美观性的期望不断提高，指甲的修饰性再造逐渐受到重视。临床上甲床缺损的修复方式众多，以直接缝合、甲床扩大术、断层甲床移植、趾甲瓣移植、真皮移植以及微粒甲床移植修复等常见。不同病因所致的甲床损伤，其缺损也多种多样，临床上用于修复缺损甲床的手术方式较多，具体选取何种手术方式，需以实际甲床损伤的类型及缺损面积的大小为依据。现对甲床损伤多种修复方式的临床进展予以综述。

1 指甲的生发来源和结构组成

指甲是表皮衍生的特殊结构，由外胚层分化而来，其生发来源有两种说法。Zook等[3]坚持的三元学说认为，指甲的来源包括3部分：①指甲背侧部分，由近侧甲皱表皮形成；②指甲中间部分，由甲根边缘至甲半月远侧上皮形成；③指甲腹侧部分，由甲床上皮形成。Zaias[4]坚持的一元学说认为，指甲的生发来源只有甲基质，甲床只作为“轨道”提供一滑面供指甲向指尖方向生长。两种学说均认为，若保证甲床缺损患者可以再生出光滑、无瘢痕的指甲，对缺损的甲床必须进行手术修补。

指甲是构成指端的重要结构，对手指的功能活动起辅助作用，主要结构包括甲板、甲襞、上甲皮、下甲皮、甲床等。甲板是一种扁平而略带弹性的板状结构，参与构成手部的整体美观，甲板的近端，有一月牙形状的白色不透明区域称为半月痕(甲半月)，是甲生发基质的一部分。甲皱襞(甲襞)是甲的近端和甲两侧隆起的皮肤皱褶，侧甲襞是由近端甲襞向两侧延伸形成，甲皱襞和侧甲襞共同构成甲的边界。上甲皮是近端甲襞向甲板上延长的一小段，可密封近端甲襞与甲板间的空隙。下甲皮有助于甲床与甲板的黏附，是甲体游离缘下方的表皮。

甲床位于甲板的下方，由未角化的表皮和真皮组成，其表皮的生发层从功能上可分为生发基质和非生发基质两部分，其中生发基质位于甲根部和半月痕下方的甲床，是指甲再生的生发来源，若缺损指甲很难再生；非生发基质位于甲体下方，为甲的生长提供滑面，若损失会导致再生指甲的畸形、甲床与甲板分离[5]。

2 甲床的血供

甲床的血供极其丰富，可为甲床提供营养，并可保证再植甲床的存活，这是甲床缺损修复术成功的先决条件。既往由于显微技术的限制，对甲床血供来源的研究不够全面，认为只有指背动脉弓和甲床支是甲床的主要血供来源[6]。随后，郭家松等[7]通过制备血管铸型标本发现，在发出指背动脉弓和甲床支后，指固有动脉的尺侧支和桡侧支在指腹侧向指中线走行，两条血管的本干吻合形成“V”形动脉弓，称为指腹动脉弓，其发出营养甲床的分支最为广泛，是甲床最主要的血供来源。

3 甲床损伤的治疗

临床上，甲床损伤的原因多种多样，不同病因和伤情导致的损伤类型和缺损面积各不相同，需依据特定的损伤类型和面积选择具体的手术方式。很多临床病例并非单纯的甲床损伤，可合并周围组织缺损、骨外露、指骨骨折甚至骨缺损，需要选取合适的手术方式进行修复，也可采用不同手术方式联合修复。

过去因医疗条件的限制，对甲床缺损者常采用缩短指骨后残端直接缝合或瘢痕替代等手术方式。缩短指骨残端直接缝合造成手指末端残缺影响手指功能，且外形不美观；瘢痕替代术后换药时间长，加重患者痛苦，且常出现指甲畸形和创面感染等情况。随着医疗水平的提高和显微外科的发展与应用，可选择的甲床损伤后修复方式越来越多。临床上，对缺损<4 mm的甲床损伤，一般采取直接缝合；但缺损>4 mm时，则需通过组织移植、扩大甲床暴露面积等手术方式修复。

3.1甲床扩大术 指甲的结构具有特殊性，甲根处的指甲被甲皱襞覆盖，故指甲暴露在外的长度并非其实际总长度。王利等[8]通过解剖研究发现，中国人甲根的平均长度是4.0～6.0 mm，占指甲总长度的22%，若将甲根处的甲床暴露，甲床裸露在外的面积就会增大，再造指甲的外观就会增大，这是甲床扩大术的解剖学基础。比较矩形推进皮瓣和甲皱襞部分切除术的研究发现，两者术后指甲扩大的平均长度相同均为2.8 mm，再造甲表面光滑、无瘢痕、无过敏性疼痛，术后效果良好[9]。甲床扩大术修复缺损甲床，操作方便、损伤较小、无需供区，基层医院开展方便，手术效果可靠，术后再生指甲外形美观，且具有捏握精细物品的功能；但由于甲根长度有限，随访发现甲床扩大术仅对甲床缺损为3.0～4.0 mm者远期修复效果较为理想，并不适用于大面积甲床缺损，该术式只能从甲根处扩大甲床，多适用于指末端的甲床缺损患者，对损伤的部位和大小均有限制[10]。

3.2趾甲瓣移植 趾甲瓣移植修复甲床损伤是在踇甲瓣移植修复手指损伤术式的基础上不断改良和发展而来，该术式不仅修复效果佳，且适用于各种类型的甲床缺损，以前的趾甲瓣多针对甲床损伤合并周围组织缺损、骨缺损或外露等设计，对供区损伤较大，随着“缺多少补多少”精细修复理念的不断深化，趾甲瓣的设计也逐渐微型化。陈德松等[11]采用吻合血管的游离趾甲瓣移植再造指甲，术后指甲的外形和功能恢复良好。此后，袁光海等[12]针对手指甲床的半侧或部分缺损设计了半侧趾甲瓣的移植修复，术后效果好，且供区损伤大大减小。张敬良等[13]认为，既往为保证趾甲瓣再造指甲的血运，选择趾甲瓣常连带近侧和腓侧的部分皮瓣组织，手术范围大，对供区的损伤也较大，术后手指外形较臃肿，故专门针对单纯性甲床缺损的修复设计了微型趾甲瓣，切取的复合组织瓣包括趾甲、甲下皮、甲周膜，尽量减少供区的损伤，术后随访再造指甲无坏死、畸形，功能和外观均得到良好的恢复。趾甲瓣移植修复损伤甲床的优点明确，术后效果佳，再生指甲外观、功能和感觉恢复良好，且适用于各种类型的甲床缺损；但对术者显微外科操作能力要求高，基层医院较难开展，术后存在血管堵塞发生移植组织瓣坏死的风险，对供区的损伤也较大[14-16]。

3.3全厚甲床移植、断层甲床移植和带血供断层甲床移植 临床上，断层甲床应用于甲床缺损的修复十分常见，它是在全层甲床移植修复的基础上发展而来的一种手术方式。McCASH[17]报道，全厚甲床移植用于修复甲床损伤，术后指甲可再生，但表面不光滑，存在指甲生长畸形。随后，Shepard[18]对31指甲床损伤采用全厚甲床断层切取进行修复发现，其中26指再生指甲生长良好，无畸形，余5例出现甲板与甲床不黏接或表面不规则畸形。全层甲床术后随访发现，移植后甲床萎缩的病例术后效果反而很好，故采用断层甲床修复甲床损伤逐渐应用于临床[19-20]。断层甲床移植术后的临床随访发现，对甲周软组织条件差或骨膜受损者，可能会出现指甲生长不良、萎缩、畸形等情况[21]。出现以上情况可能与甲床的血供不足有关，因甲周组织差、骨膜受损均可导致甲床营养差，无法保证术后恢复，带血供断层甲床组织瓣取得了很好的临床效果，对合并指骨骨折的甲床缺损者同样适用[22-23]。带血供的断层甲床移植术，对功能和外形的修复效果均佳，但对大面积的甲床缺损或合并甲周组织缺损患者需联合其他组织瓣移植术进行修复。有学者采用指背筋膜瓣与断层甲床移植联合的方式修复大面积甲床缺损或伴远节指骨暴露的病例取得了良好疗效[24]。但断层甲床移植修复术不适用于生发层受损患者，术后易出现再造指甲畸形，生发层缺损严重者指甲无法再生[25]。

3.4真皮移植 指甲系皮肤外胚层分化衍生而来，故可采用真皮层移植应用于修复缺损甲床。早在1967年Ashbell等[26]就倡导使用真皮移植用于修复甲床损伤，且远期疗效观察发现再造指甲外观无畸形、无瘢痕，但存在指甲远端不粘连的问题。采用真皮游离移植修复甲床损伤时，将游离的真皮翻转后移植至受区，真皮组织的生发层朝向外侧，可避免再生指甲发生甲床与甲板分离[27-28]。采用真皮组织瓣修复甲床缺损多为自身取材，甲床面积有限，切取的真皮面积较小，供区可直接缝合，但术后仍有瘢痕，存在一定程度的损伤，近年来，有学者建议使用人工真皮修复甲床损伤，从而避免了供区损伤，且临床应用后的疗效随访观察发现，再造指甲外形佳、无畸形和甲板分离[29-31]。对于大面积的甲床缺损，人工真皮移植修复术无需考虑供区损伤；骨外露患者在指骨上钻孔后覆盖人工真皮，可保证其血供，取得了良好的临床疗效[32]。但真皮移植修复甲床缺损仅适用于甲基质完整和指骨无损伤者。

3.5微粒甲床移植 有些甲床缺损患者，有残存甲床但难以回植，或缺损面积大，回植难以覆盖缺损创面，可将其处理成甲床碎片均匀覆盖。指甲与皮肤有相同的组织学基础，微粒皮种移植应用于皮肤缺损患者的效果明确、技术成熟，在此基础上微粒甲床移植开始逐渐应用于临床甲床损伤修复[33-34]。将足趾作为无残存甲床者的供区，切取适当面积甲床处理成小的甲床微粒后，直接移植至甲床缺损处。为避免再生指甲凹凸不平，移植时将甲床微粒均匀平铺在缺损创面上，甲床微粒组织生长后便会连接融合成片。临床上，甲床微粒移植修复甲床缺损常为真皮移植、断层甲床移植或甲床扩大术的联合应用[35-37]。手术方式较为简单，在基层医院可开展，对于缺损面积大、供区不足或回植困难者尤为适用，对微小、不规则形状的甲床缺损有良好的修复效果，可进行填补式修复；但该术式的移植组织瓣是甲床微粒，与基部接触面少，较其他术式血供稍差，虽然后期可融合成片但需要时间，有移植组织瓣坏死的可能性，且只能用于生发层无损伤者。

3.6皮瓣移植 皮瓣移植术后指甲无法再生，造成指甲缺失，因指甲可辅助手指完成捏、捻等精细操作，故术后精细功能恢复较差，现临床上已较少应用于甲床缺损的修复，但对于年纪较大的患者或没有过高手部外观要求者很适用。临床上采用皮瓣移植修复甲床损伤时，一般采用指腹V-Y皮瓣推进方式进行修复，但其皮瓣的推进长度有一定局限性，只适用于小面积的甲床缺损；对于大面积甲床缺损和骨外露者，不合并指腹组织缺损时，可选用同指逆行岛状皮瓣进行移植修复；此外，有学者采用大鱼际皮瓣移植修复术，术后疗效良好[38-41]。皮瓣移植用于修复甲床缺损具有保留指体长度，手部功能基本恢复，且手术操作简单的优点。带血供的组织瓣需要吻合血管，断层甲床需要取薄片甲床组织，微粒甲床和真皮移植等均需要精细操作，较皮瓣移植术难度高，但术后精细功能恢复稍差，大面积的甲床缺损者尤甚，且术后指甲无法正常生长，对手部整体美观有一定的影响。

4 小 结

临床手外伤所致的甲床损伤十分常见，随着医疗水平的不断提高和显微技术的发展应用，修复甲床损伤的手术方式逐渐多样化。具体修复损伤手术方式的选择主要取决于甲床损伤的类型和甲床缺损的面积。甲床缺损面积<4 mm时，无张力缝合；甲基质完好且无骨外露者可选用不带血供的甲床或真皮移植修复，有骨损伤时可选用带血供的断层甲床移植术；甲床扩大术主要适用于末端甲床缺损3～4 mm的患者；对缺损面积较大、周围组织损伤严重者，选择带血供的趾甲瓣移植修复较好。