田野，殷跃辉，杨龙，李安洁

约4.1%的局灶性房性心动过速（房速）起源于主动脉无冠窦[1]，该部位房速可于右心房前间隔希氏束旁标测到激动相对提前的区域，但在此区域消融常不易成功，且有导致完全性房室阻滞的风险。本文报道11例三维标测系统引导下无冠窦起源房速电生理标测和射频消融治疗。

1 资料与方法

研究对象：回顾2013-01至2016-12期间在我院经射频消融治疗的无冠窦起源局灶性房速患者共11例，其中男1例，女10例，年龄（54.0±11.5）岁。患者平均病程（8.5±5.2）年，心悸反复、频繁发作，抗心律失常药物疗效不佳。所有患者术前24小时动态心电图见频发房性早搏，短阵房速。

心内电生理检查：术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。完善常规检查，签署手术知情同意书。经静脉途径置入冠状窦标测电极、希氏束电极和起搏电极。诱发出房速。送3.5 mm Navi-star冷盐水灌注消融导管（美国强生公司）至右心房，以冠状窦电极近端电极A波为参照，在Carto系统（美国强生公司）引导下点对点建模并行房速激动标测，及标记出希氏束云的分布区域。继之于主动脉根部构建三维模型及房速激动标测。测量右心房和主动脉根部最早激动点与希氏束距离。

射频消融：在房速最早激动部位消融，尽量避开较大希氏束电位。消融功率为10～30 W，温度为55℃，冷盐水流量始终维持在2 ml/min。

消融终点：房速消失，重复术前诱发条件刺激、静脉滴注异丙肾上腺素再刺激均无房速发作。

术后随访：术后1个月、3个月、6个月电话随访，复查动态心电图。

2 结果

11例房速均在三尖瓣环希氏束旁标测到右心房最早激动点，领先冠状窦近端电极参照A波（21.0±7.9）ms，距希氏束（6.9±3.4）mm。6例于右心房侧希氏束旁消融无效转到无冠窦内消融成功。其余5例发现房速激动最早部位在希氏束左后上方时均直接于无冠窦内标测消融成功。主动脉根部无冠窦内最早激动点距希氏束（7.3±4.6）mm，领先冠状窦近端电极参照A波（35.0±8.6）ms。

部分患者体表心电图如图1A所示，肢体导联及胸导联A波低平，时限较短，不宜辨认。消融靶点如图1B所示，主动脉无冠窦与右心房紧密贴近，位于希氏束旁，于无冠窦标测到最早激动点，消融靶点与希氏束的位置关系如图1C所示。无冠窦内靶点局部电位碎裂，提前参考导联A波30 ms（图1D），消融3 s房速终止，巩固消融120 s房速不再被诱发。消融靶点与右冠状动脉开口的位置关系如图1E。消融X线靶点图见图1F，右前斜30°消融导管指向后，向脊柱方向，左前斜位略呈“S”形指向无冠窦底偏右侧。

10例患者随访至6个月，1例患者坚持随访至24个月，随访期间无房速复发。

3 讨论

希氏束与无冠窦紧密相邻，起源此区域的房速具有相似的心电图表现及电生理特点[2]。无冠窦更靠近右心房的希氏束，而离左心房的前间隔区略远，故房速标测无冠窦激动早于右心房间隔，而右心房间隔激动略早于左心房间隔[3,4]；若右前间隔和二尖瓣环与主动脉连接处激动标测明显提前时可尝试在无冠窦内消融[5]。此外，因无冠窦毗邻右心房希氏束前间隔，故无冠窦起源房速右心房标测最早激动区域相对局限；而左心房前间隔起源房速，由于左右心房之间被主动脉根部隔开，故在右心房面标测时其相对提前激动区域范围较大而不局限。

在右心房激动顺序标测时采用点对点建模方式以便有效控制建模的速度，有利于有选择、有节奏地构建重点部位的解剖结构。我们发现，最早激动点位于希氏束附近时宜建立完整的三尖瓣环、右心房模型，并用CARTO快速解剖建模功能建出主动脉根部模型，可充分展示靶点与希氏束的立体解剖位置关系。

有文献报道，在右心房标测到相对提前的激动位于希氏束时，不于右心房消融，而是穿刺股动脉于无冠窦内标测消融[6,7]。该方法有一定的合理性，但需要进一步分析哪些希氏束旁房速需要去无冠窦内标测：从解剖关系上分析，无冠窦位于希氏束左侧，该处起源的房速最早激动点就一定是在希氏束的左侧。如图1C所示，将希氏束旁起源的房速以希氏束为圆心分为4个区域时，无冠窦起源的房速在右心房侧标测到的最早激动点一定是在希氏束旁第1区域内的可能性最大。如主动脉根部较迂曲、下垂时可能在2区内偏上部分标测到最早激动点。故在右心房标测到最早激动点在希氏束旁第1区域时才需要穿刺动脉去无冠窦内标测。

激动标测时应调出消融导管的单极导联，当单极导联标测到局灶性房早、房速的波形为QS形或起始部分为负向波时，可协助判断为较佳靶点。无冠窦起源房速常可在靶点记录到长程碎裂电位，可能与延伸到无冠窦内的心房肌、临近房间隔的异常心肌或瓣膜组织中残存的传导纤维有关[8]，在标测与消融过程中对这些电位的识别及理解有助于提高消融的成功率。

希氏束毗邻于无冠窦右侧，消融过程中能量可通过心肌传导，故要掌控好放电能量与时间，尽量避免损伤希氏束[9]。保持消融导管的稳定贴靠，尽量在窦性心律下放电可减少消融中电极滑动损伤希氏束的可能。对于无冠窦起源房速消融过程中盐水灌注流速保持在2 ml/min,可保证盐水灌注导管的通畅，又能避免高流量冷盐水灌注消融范围过深损伤希氏束。消融过程中AV或VA间期延长，心率突然增快20%以上，或消融过程中房速未消失，出现快交界心律等均需要立刻停止放电。若最早激动点极靠近希氏束，宜由远及近消融，采用能量滴定，渐进式增加能量的方法谨慎消融。文献报道，靶点处电位可能影响消融的安全性：在前间隔消融成功的局灶性房速，在靶点处为大A小V及小希氏束电位的病例中，消融过程中并未出现交界区反应；而A、V振幅相近的患者，即使在靶点处未记录到希氏束电位，消融过程中仍可能出现交界性心律或房室传导阻滞[10]。

综上所述，当右心房激动标测证实房速起源于希氏束左侧或左后上方时应常规于主动脉无冠窦内精细标测，谨慎消融往往有较高的安全性与成功率。

参考文献

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