牵正散加减结合艾灸治疗周围性面瘫急性期（风寒证）的经验分析

2018-01-21黄汝芹张兰会任秦有

中国中医急症 2018年1期

黄汝芹郑瑾张兰会任秦有

（空军军医大学唐都医院，陕西西安 710038）

面瘫即面神经麻痹、面神经炎等，根据其损害发生部位可分中枢性面瘫与周围性面瘫（PFP）。其中周围性面瘫主要病因为感染性病变、耳源性病变、创伤性病变等损伤面神经核与面神经，绝大多数为一侧性，右侧多见，多数患者往往于清晨洗脸、漱口时发现一侧面颊动作不灵、嘴巴歪斜。部分患者可有舌前2/3味觉障碍，听觉过敏等为特点，以病侧面部表情肌瘫痪，前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂为临床特点［1-2］，其中 PFP 主要分发展期（急性期）、静止期、恢复期；急性期即面神经炎性水肿进展期，时间为7 d左右；静止期为发病期7～20 d；恢复期为20 d以上。现代医学对PFP急性期治疗主要以抗炎、消局部水肿、促进神经功能恢复等，以抗病毒、营养神经、糖皮质激素、B族维生素为治疗方法。

PFP属中医学“面风”“中风中经络”等范畴。《金匮要略》对其描述“久邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂”，《黄帝内经》云“人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开……当是之时，遇贼风则其入也深”，认为面瘫的病因为卫气不固，风邪外邪入侵经络，经络气血运行不畅，气血不能濡养经筋肌肉所导致。王清任认为本病属中风中经络范畴，其病因为风、火、痰、虚、瘀，病机为机体正气不足，卫外不固，风邪夹邪入侵经络，气血运行不利，经络失养，肌肉弛缓不收而发病［3］。临床风寒证周围性面瘫以单纯性面部肌肉瘫痪，口角外斜等，无肢体活动障碍及神志方面的改变为主要临床表现，多发生于冬春季节，受风寒之邪入侵经络组织气血运行形成；总病机属经络气血运行不畅。治疗原则为疏风祛寒，补气活血，化痰通络；治法以通络散寒，祛风止痛。笔者应用牵正散加减艾灸治疗PFP取得良好的效果，现将经验总结如下。

1 牵正散来源

牵正散首见于《杨氏家藏方》论述“治口眼斜”，明吴昆《医方考》云“中风、口眼涡斜，无他证者，牵正散方主之”［4］。认为风寒证周围性面瘫的原因在于正气不足，风寒之邪乘虚入面部经络，导致经气阻滞，筋脉失养，经筋弛缓不收而发病，而风邪夹寒邪入中为本病发展的重要病机，以一侧面部肌肉瘫痪，口角外斜，脉浮紧等为主要临证变现，因此治疗风寒证面瘫应以祛风散寒为。“中风、口眼歪斜，无他证者牵正散主之”认为牵正散治疗中风中经络之外感风寒之邪阻滞面部经络影响气血运行引起的单纯口眼歪斜，未有其他症状的病证，即治疗现代医学中周围性面瘫急性期一侧面部表情肌瘫痪为突出表现，口角歪斜，流涎，讲话漏风，鼓腮和吹口哨漏气等为主要临床表现。因此采用牵正散治疗PFP（风寒证）必然取得良好的疗效。

2 牵正散配伍原则及药理研究

牵正散由白附子、僵蚕、全蝎3味药组成，具有祛风化痰，通络止痉，治风中头面络脉的作用；白附子祛风化痰、散寒止痛，善治头面之风为君药；全蝎息风镇痉、通络止痛与僵蚕息风止痉，祛风止痛共为臣药；《灵枢经筋》云“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为噼”，白附子辛温燥烈为君药，入阳明经上行头面而祛风散寒；诸药相合，共奏祛风散寒、通络化痰、经脉通畅、歪斜之症得以恢复。笔者临床发现，临床治疗PFP若出现恶寒较重，给予荆芥、防风、羌活、白芷、细辛温经解表，散寒通络等；若出现面部肿痛，给予赤芍、川芎、桃仁、红花活血通络、祛瘀止痛；若患者体虚肥胖之人，给予胆南星、姜半夏祛痰通络；正如《医方考》云“星、夏之辈，治湿土之痰”。现代研究［5］发现牵正散提取物具有显著抑制帕金森小鼠震颤，改善运动障碍的作用，具有缓解肌肉痉挛、关节震颤的作用。现代中医大家胡志强教授运用牵正散治疗周围性面瘫把握 “气血亏虚，风寒外侵”为病机，取得良好的效果［6］，而风寒证PFP急性期的以“正气内虚，风寒入中”为病机，两者相似。

2.1 白附子白附子味辛，性温，首载于《名医别录》归肝、胃经，具有祛风痰、定惊搐、解毒散结、止痛之功效，包括禹白附与关白附两类。《本草纲目》云“白附子乃阳明经药，因与附子相似故得此名”，《灵枢经筋》云“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为噼”，认为面瘫的发生与阳明经有关，而白附子为阳明经引经药，引药上行于头面，从而祛经络风寒之邪而解肌肉痉挛症状。现代研究［7-8］发现白附子提取物具有抗菌消炎的作用从而应用于周围性面瘫。临床主要应用于中风、三叉神经痛、面瘫等。

2.2 僵蚕僵蚕味辛，咸，性平，首载于《神农本草经》，归肝、肺、胃经，具有息风止痉，祛风止痛，化痰散结。《神农本草经》云“主小儿惊痫夜蹄，令人面色好”，认为僵蚕具有镇惊祛风寒上迏面部的作用。现代药理研究［9］发现僵蚕提取物可能通过刺激神经生长因子发挥神经效应，保护其他因素导致的神经损害，从而应用于面部神经损伤的三叉神经痛或面瘫。临床中［10］僵蚕根据其抗惊厥、抗凝、催眠及抗癌作用用于头痛、偏瘫、抽搐、咳嗽及哮喘等疾病。

2.3 全蝎全蝎味辛性平，首载于唐代《开宝本草》归肝经，有息风镇痉，通络止痛，攻毒散结之功。《开宝本草》云“疗诸风瘾疹，及中风半身不遂，口眼歪斜，语涩，手足抽掣”认为全蝎具有治疗口眼歪斜作用。清·黄元御《玉楸药解》云“穿筋透骨，逐湿除风”认为全蝎具有祛散风寒湿邪，通经活络的作用。现代药理［11］认为全蝎提取物对于三叉神经损伤引起的疼痛具有良好的镇痛作用，并且具有抗血栓形成、降低血小板粘附作用。全蝎具有抗哮喘、抗凝、抗血检、促纤溶、镇痛等功能，临床中多应用于面瘫、中风、支气管哮喘、扁桃体炎等［12］。

2.4 艾叶艾叶辛、苦温，首载于《黄帝内经》，归肝、脾、肾经，具有温经止血，散寒止痛的作用。《黄帝内经》云“针所不为，灸之所宜，能治百病”，认为艾灸治疗作用广泛，可以治疗多种疾病。《扁鹊心书·卷中·口眼喝斜》云“此因贼风入舍于阳明之经，其脉挟口环唇，遇风气则经脉牵急，又风入手太阳经亦有此证。治法：当灸地仓穴二十壮”，认为口眼歪斜的周围性面瘫可用于艾灸灸地仓穴［13］。现代研究发现［14］艾灸是通过直接或间接作用于面部，以灸法的温热广泛足量的刺激颜面神经的颅外分布区，缓解平滑肌痉挛，改善神经营养并加速局部血液的循环与供应，促进颜面神经细胞及周围组织的新陈代谢，尽快使炎症物质吸收，让面神经的功能尽快得到恢复。

2.5 选穴（翳风、地仓、颊车）翳风属手少阳三焦经穴，在耳垂后，当乳突与下颌骨之间凹陷处，具有聪耳通窍，散内泄热的作用，临床主要用于头面五官疾病（面神经麻痹等）与神经系统疾病（癫狂）。现代解剖学研究［15］发现翳风穴位所指部位为面神经从颅骨穿出处，而面瘫多由经脉虚损，络脉空虚，风寒之邪乘虚侵袭经络，导致面神经气血不通、经络阻滞失养、筋肌弛纵、收缩无力而发病，通过艾灸翳风穴，促进神经细胞周围组织的新陈代谢，气血经络通畅、经脉得以滋养，恢复面神经功能。地仓属足阳明胃经，手足阳明之会，位于面部，口角外侧，上直瞳孔处，具有舒筋活络，活血化瘀作用，现在应用于口眼歪斜，流涎，眼睑瞤动，齿痛，颊肿等。现代研究［16］发现地仓穴下部区域的肌肉数量多且复杂，神经极其丰富，通过艾灸肌肉神经密切联系产生的神经反射活动，利于恢复局部协同肌、拮抗肌的相互联系，恢复口角轴正常的三维运动，临床多应用于口歪，流涎。颊车属足阳明胃经，在面颊部，下颌角前上方，耳下大约一横指处，咀嚼时肌肉隆起时出现的凹陷处，具有祛风清热，开关通络，临床主要应用于面神经麻痹、牙痛等。颊车属足阳明胃经，调节阳明经气血上达头部，主司关节运动，从而具有治疗面瘫的作用。

3 病案举例

患某，男性，35岁，2015年10月20日初诊。自诉吹风受凉后出现耳后疼痛，次日晨起后感左侧面部麻木，漱口漏水，左眼闭合无力，口角向右侧歪斜。查体：左侧面部抬眉、鼓腮、耸鼻等表情动作消失，眼睑不能闭合，有0.3 mm眼裂，有眼泪流出，皱眉额纹消失，左侧鼻唇沟向右侧歪斜，口角下垂，伸舌舌歪向右侧，鼻塞流清涕，纳可，眠可，二便调。舌淡、苔薄白、脉浮紧。西医诊断：周围性面神经炎；中医诊断：中风中经络（面瘫风寒证）。治则：祛风散寒，通经活络；治法：牵正散加减结合艾灸。组方：白附子12 g，僵蚕10 g，全蝎10 g，防风 10 g，白芷 6 g，川芎 12 g，荆芥 10 g，细辛 6 g，甘草12 g（免煎颗粒）。7剂，每日1剂，水冲服；艾灸每日1壮，连灸7 d。7 d后随访，面部区域恢复正常。

按：患者外出受凉后，风邪夹寒乘虚而入，侵袭人体头面部，寒邪凝滞，气血运行不畅，经脉失养，面肌弛缓不收造成面瘫急性期，以“口眼歪斜1 d”就诊，诊断为周围性面（神经炎急性期），按照急则治标的原则进行治疗，给予牵正散加减治疗，方中白附子、僵蚕、全蝎祛风散寒通络，荆芥、防风、细辛祛风解表，散寒止痛，川芍、活血补血，化瘀通络，生甘草调和诸药；配合艾灸颊车、地仓、翳风3个穴位，艾叶温经散寒，促进面神经恢复功能，调节面部肌肉群恢复面部功能；两法相合，共奏温经散寒、活血化瘀、疏通经络、调节气血的作用。

4 讨论

根据PFP（风寒证）表现以“发现一侧面颊动作不灵、嘴巴歪斜，前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂”为表现，中医将其归属于“中风中经络”范畴，认为其病因为“卫外不固，风寒之邪入侵经络，气血运行不利，经络失养，肌肉弛缓不收而发病”；病机为外感风寒，经络失养；病位为头面部；归属阳明经脉；给予牵正散加减治疗祛风化痰，通络止痉兼结合艾灸温经散寒，濡养面神经。国医大师周仲英［17］认为治疗中风疾病，把握“风痰入络”病机，采用牵正散加减治疗取得良好的效果。正如《丹溪治法》云“半身不遂，大率多痰，痰壅盛者，口眼歪斜也，不能言也”，取牵正散祛风散寒、化痰通络配合艾灸温散祛寒治疗口眼歪斜之周围性面瘫取得良好的疗效。

［1］朱旸，陈幸生.针灸治疗周围性面瘫的临床研究进展［J］.广西中医药，2017，40（1）：1-3.

［2］佘畅，钟欢，熊健，等.风池穴刺络拔罐配合针刺治疗急性期周围性面瘫疗效观察［J］.上海针灸杂志，2017，36（1）：38-40.

［3］田丽莉.浅谈古代医家对周围性面瘫病因病机的认识［J］.现代中西医结合杂志，2010，19（15）：1874.

［4］逯巍，胡志强，李秀娟，等.胡志强牵正散加减治疗面神经炎经验总结［J］.辽宁中医杂志，2014，41（12）：2546-2547.

［5］李晓秀，王俊平，汲坤，等.牵正散提取物对帕金森病模型小鼠震颤、运动障碍、黑质神经元超微结构的影响［J］.中国实验方剂学杂志，2015，21（21）：130-134.

［6］李霞杰，胡志强.胡志强应用牵正散加减治疗面神经炎经验举隅［J］.中医临床研究，2014，6（32）：91-94.

［7］黄金钰，戴忠，马双成.白附子的研究进展［J］.中草药，2015，46（18）：2816-2818.

［8］能成成，蔡婉萍，林嘉娜，等.白附子不同炮制品药理作用评价研究［J］.中药材，2016，39（8）：1763-1765.

［9］李晶峰，孙佳明，张辉.僵蚕的化学成分及药理活性研究［J］.吉林中医药，2015，35（2）：175-177.

［10］王居祥，朱超，林戴虹.僵蚕及僵蛹的药理研究与临床应用［J］.时珍国医国药，1999，10（8）：637-639.

［11］徐天予.全蝎的药理作用及临床新用［J］.中国民族民间医药，2010，6（2）：29-30.

［12］史磊，张天锡，杜聪颖，等.中药全蝎活性成分、药理作用及临床应用研究进展［J］.辽宁中医药大学学报，2015，17（4）：89-91.