朱 鹏 张炜宁

（广东省深圳市第七人民医院，广东 深圳 518081）

自1977年Gruentzig在瑞士成功进行世界第1例经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）后，心脏介入术得到迅速发展，成为治疗冠心病的主要手段之一。经皮冠状动脉腔内介入术（PCI）具有创伤小、见效快、预后佳等特点，国内每年的PCI术例数超过20万［1］，极大地提高了心血管危急重症的救治率，挽救了危重患者的生命。但是PCI术所使用导管、球囊、支架等对于机体而言仍属于异物，会对冠状动脉结构、功能、血液动力学等产生影响，诱发较为严重的并发症，一定程度上抵消了PCI术的临床效果。介入术后无复流现象（NR）是PCI术后常见并发症，是指接受PCI术的心肌梗死患者尽管开通梗死血管，在排除急性闭塞、高度狭窄、明确的夹层、冠状动脉痉挛或血栓形成等冠脉机械性梗阻因素外，心肌组织仍无法获得完全再灌注，心肌血流量减少，可增加心肌梗死患者发生恶性心律失常、心包积液、心包压塞并发症的风险［1-2］。在急性心肌梗死直接PCI中无复流发生率可高达30%。无复流患者的住院病死率和心肌梗死再发率较对照组增加5～10倍［3］。现代医学认为NR是多种因素共同作用的结果，目前研究表明与以下因素有关：血管内皮损伤、血小板激活和微血栓形成、微血管机械性压迫或堵塞、微血管痉挛、炎症因子作用、血小板和纤维蛋白原激活等。临床上，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、扩血管药物、抗血小板药物、他汀类药物等对于NR有一定的疗效，远期疗效评价尚需多中心、大样本、试验设计合理的高质量研究来证实［2］，目前尚未有明确的药物治疗方案。由于NR产生机制复杂，单一药物难以获得满意疗效，中医药以其多靶点、多途径干预等优势，有助于改善NR预后，提高行PCI术患者的预后。笔者拟从中医学“气为血帅”理论探讨NR机制，为中医药研究NR提供新的思路。

1 “气为血帅”的基本内涵

气是构成人体的最基本物质，也是维持人体生命活动的最基本物质，人体的血、津液、精等均由气所化生。气的推动、气化、营养、固摄等作用保证了血液生成和血液在脉中正常循行。南宋医家杨士瀛在《仁斋直指方》提出“气者，血之帅也”，认为“人之一身调气为上，调血次之”［4］，强调了人体脏腑经络发挥功能以气为先导。

1.1 气能生血 人体之气主要来源由先天之精气和后天之精气构成，具体包括了营气、卫气、精气、水谷之气、自然之气等。其中，营气直接参与血液化生，如《灵枢·邪客》所言“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。血液组成是营气和津液，营气和津液均由脾胃中水谷之气化生而成，水谷之气直接影响水谷精微的产生，最终导致血液化生和循行异常。

1.2 气能行血 气为阳、主动，血为阴、主静。血液在脉中正常循行依靠气的推动作用，故“气行则血行”。其中，营气的作用尤为重要。营气入血脉中，周而复始，运行不休，循行十四经中，保证了血液血能够循行至全身各处。《灵枢·邪客》言 “故宗气积于胸中……以贯心脉”，宗气注于心脉之中，帮助心脏推动血液循行，也协助血液充盈脉中以营养心脏。因此，心脉血液充盈、运行流畅与营气、宗气关系密切。

1.3 气能摄血 血液在脉中正常循行，防止其溢出脉外是气的固摄作用所致，与“脾统血”功能有关。临床上，各种出血疾病在辨证的基础上加入补气药可以起到事半功倍的效果，正如《医学心悟·医门八法》所言“有形之血不能速生，无形之气所当急固”［5］，当归补血汤中黄芪用法正是此学术观点的具体表现。

综上所述，气是血液化生、脉中循行的物质基础，人体之气的虚实、气的运动变化等因素都会对血液在脏腑、官窍、经脉等部位的濡养作用产生影响。

2 气的异常与无复流关系

从NR的临床表现来看，属于中医学“血行失常”的范畴。《血证论·阴阳水火气血论》言“运血者即是气”［6］，指出人体血液运行的根本动力来源是气，血行失常的根因是气的异常。《仁斋直指方·血荣气卫论》言“气者血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝”［4］，从病理生理等方面阐述了气与血的关系，也突出了气所处的主要地位。根据中医学司外揣内、见微知著的认识疾病思维方法，结合NR以无复流为主要特点，可以推测心脉中血的异常是结果，脉中之气的异常是原因，笔者认为气虚、气滞、气陷与无复流现象最为密切。

2.1 气虚导致无复流 冠心病属于 “胸痹”“心悸”“真心痛”等范畴，主要病因是年老脏衰、饮食不当、情志失调、劳逸失度及外邪内侵等，痰浊、水饮、瘀血等是冠心病的主要病理产物，也是导致部分临床表现的病因。冠心病属于本虚标实之证，老年人气血亏虚为常，《素问·阴阳应象大论》言“年四十而阴气自半也，起居衰矣……年六十，阴痿，气大衰”随着年龄的增长，机体之气会发生根本性的改变，由盛转衰，由强变弱，而且“久病多虚”又是客观事实。其次，元气不足同样会导致血行不畅，《医林改错·论抽风不是风》云“元气既虚，势必不能通达于血脉之中，以致血行无力而停留成瘀”［7］。如《读医随笔·承制生化论》言“气虚不足以推血，则血必有瘀”［8］，指出气虚则血液化生失司，气血则血行不畅易导致血瘀，进而诱发胸痹。虽然通过介入方法将狭窄、阻塞部分机械性通畅，由于素体之气亏虚，“肺朝百脉”“毛脉合经”的生理机能下降，影响“肺主一身之气”“脾胃为气血生化之源”的发挥，导致血液化生不足，血液于脉中无法正常循行，水谷精微无法正常濡养脏腑、形体官窍，进一步加重脏腑功能异常，导致血液无法充盈心脉，营养心肌组织，出现无复流的情况。

2.2 气滞导致无复流 气滞是气的升降出入异常，导致机体产生功能障碍。杨士瀛《仁斋直指方》云“气有一息之不运，则血有一息之不行”［4］。气滞会影响经脉运行不畅，血运受阻，“清气不升，浊气不降”，从而出现胀、肿、闷、痛等临床表现，甚至会形成痰饮、瘀血等病理产物。研究表明无复流与炎症反应、微血管栓塞等有密切的关系。炎症、微血管栓塞等属于中医学的痰湿、瘀血，无复流的产生又与伏痰、瘀血有密切关系［9］。冠心病患者体质大致以气虚质、阳虚质、痰湿质、瘀血质最为常见，而且冠心病患者兼杂体质多于单一体质，更说明冠心病是各种致病因素互相影响、互为因果而形成的疾病［10］。因此，气滞导致痰饮、瘀血会作用于心脉，更容易诱发血脉不畅，无复流现象的发生。

2.3 气陷导致无复流 气陷多指气上升不及或下降太多，气陷多见于素体亏虚，素体虚弱也符合多数接受PCI术的患者的体质特点。气陷包括上气不足、大气下陷、中气下陷、肝气下迫［11］。宗气聚于胸中，贯注于心脉之中，助心脉之血的运行，而宗气异常则会导致血瘀凝滞的病理变化。宗气即为大气，有学者从“大气”“陷而不升”方面探讨了NR产生的原因，认为是大气极虚不能固守于胸中而产生的结果［12］。大气下陷的临床表现以气短不足以息，或气息将停为主［13-14］，与NR的临床症状极为相似。“脾胃为气血生化之源”，是血液的主要物质来源，中气下陷，是脾胃功能异常的表现之一，会造成化生气血出现问题，进一步影响血液对心的濡养作用［15-16］。

3 防治思路

综上可知，NR与气的异常有密切关系。气虚是NR产生的基本病因，气滞、气陷是气虚的不同阶段、不同脏腑功能异常的具体表现，痰湿、瘀血是气虚、气滞、气陷的病理产物，它们常同时存在，相互作用，互为影响。笔者提出补气、行气、升气等方法防治NR，兼顾运用温阳通脉、益心养血、化痰祛湿、活血祛瘀等法，以期达到心脉气血调和的目的。心气亏虚者，出现心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚。倦怠乏力，声息低微，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代等者，选用人参养荣汤合生脉散加减；气滞心胸者，出现心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时易诱发或加重，胸脘胀闷，得嗳气或矢气则舒者，选用柴胡疏肝散加减；气陷者，出现胸闷、气短不足以息，呼吸困难，满闷怔忡，神昏健忘，舌淡苔薄，脉沉迟微弱，选用补中益气汤合升陷汤加减。余可随症加减治疗。

根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，建立“评估-干预-康复”的NR防治模式。应用中医治未病的理论，结合中医体质辨识，对患者进行整体评估，制定个性化的治疗方案，确定治则、治法、方药，提前进行中医药干预，尽可能消除导致NR的诱因；PCI术后要强化中医药干预的效果，采用科学、规范的心脏康复疗法，多手段、多环节防治NR。

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