耿乃志教授治疗病态窦房结综合征经验*

2018-01-21沈艳伟指导耿乃志

中国中医急症 2018年1期

沈艳伟指导耿乃志

（黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040）

耿乃志教授（1966-），现任黑龙江中医药大学附属第一医院心血管内科三病区主任，第4批全国名老中医学术经验继承人，中华中医药学会心病专业委员会委员，黑龙江脑心同治专业委员会副主任委员，黑龙江络病学会理事，黑龙江中西医结合心血管分会委员。耿教授从事临床工作25年，擅长中西医结合诊治心律失常等多种病症，对于病态窦房结综合征（SSS）中医治疗有自己的见解。笔者有幸可以跟随导师进入临床实习，从中受益匪浅。现将耿师治疗病态窦房结综合征独特而有效的经验总结如下。SSS是由于窦房结或其周围组织器质性病变导致窦房结冲动形成障碍，或冲动传导障碍而出现的功能失常，包括多种心律失常，主要有窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等。SSS致病因素为心肌病、冠心病、心肌炎，亦见于结缔组织病、代谢或浸润性疾患、外科手术损伤等。本病多见于40岁以上中老年人。随着人口老龄化的进展，冠心病、高血压、动脉粥样硬化等心血管病发病率的逐年增多，本病国内的发病率呈上升趋势［1］。

1 病机溯源——心肾阳虚为本，兼及他脏

耿师认为SSS可归属于“脉迟症”“脉结代”“心悸”“眩晕”“胸痹”“厥证”“虚劳”等范畴［2］。正如《濒湖脉学》云“迟而无力定虚寒，代脉都因元气虚，结脉皆因气血凝”。《济生方·怔忡论治》指出“夫怔忡者，此心血不足也……真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡”。《诊家枢要》云“迟为阴盛阳亏之候，为寒为不足”。耿师认为少阴心肾阳虚是本病的基本病机。《素问·生气通天论》云“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，人体阳气从成年之后就不断衰减，心阳也是如此［3］。心为火脏、为太阳之位。心阳具有鼓动心脏搏动、温运血脉循环之作用［4-5］。肾阳为先天真火、诸阳之根，温煦、推动着人体各个脏腑的正常生理功能。真阳不足则心阳不振，不能温运血脉而现迟、结之脉；心主血脉无力，日久必致气滞血瘀。且心肾阳气盛衰，直接关系血脉的盈亏、心跳的快慢和脉象的虚实［6-7］。肺朝百脉，助心行血，肺气虚则宗气形成受阻，影响心主血脉，致心脉痹阻。肝藏血，肝主疏泄，若肝气郁滞，致血液运行不畅，心脉瘀血凝滞。脾为后天之本，脾化生水谷精微濡养心气，真阳不足，致脾阳虚，生化乏源，心失所养致心气不足。阳虚则寒，脾阳虚不能温通四肢现畏寒肢冷［8-9］。肾阳虚则下元虚冷，阴寒凝滞，而阴寒凝结又必致血脉瘀滞而阳气不能通达。故本病病位在心，涉及肺脾肝肾。属本虚标实之候，心脾肾阳虚为根本，兼血瘀，寒凝，痰浊为标［10］。

2 论治思想——补通并施，以心肾为主

关于本病，耿师认为病窦的治疗应补通并施，温补心肾为基本治则，补益心肾、通阳活血复脉是重要治法，达到补益亏虚、正气渐复抗邪而疾病渐控、身体渐愈的目的。

2.1 温阳益气，五脏并调耿师认为本病病位在心，但与肺、脾、肝、肾等脏腑关系密切。耿师常用《寿世保元》“盖心气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止……夫气有议席之不运，则血有一息之不行”这句古训说明只有心阳气充足，才能推动血脉正常运行，脉气得以连续。治法上温阳益气，五脏并调，心肾同治为基本原则。在用药方面，善用附子、黄芪、麻黄、桂枝益气温阳通脉。现代药理研究显示，附子的有效成分去甲乌药碱具有显著抗缓慢心律失常作用，可改善房室传导，加快心率［11］；黄芪中总皂苷具有明显的强心苷样的作用且黄芪中总黄酮可以减少心律失常的发生率［12］；麻黄中有效成分麻黄碱具有兴奋肾上腺素能神经，提高心率的作用［13］。耿师认为治疗SSS的关键在于温补心肾，同时兼顾五脏，创立温阳益气，五脏并调之法。

2.2 活血化瘀，通阳复脉耿师常说，心主血脉，故血脉瘀滞是引起心律失常的重要原因。“气为血之帅”，肺气不足，宗气形成障碍；肝失疏泄，导致气机不畅，均导致心气无力推动血液运行而停留于脉道，形成瘀血。心肾阳虚，鼓动无力，阴寒内盛，致血脉瘀滞。常用丹参、党参、川芎、赤芍、当归等药物活血化瘀通脉。现代药理研究显示，丹参能改善冠脉及缺血心肌、损伤心肌的循环，还能抑制血小板聚集；川芎能增加冠脉血流，改善心肌的供血及供氧，也能控制血小板的聚集，而预防血栓；当归具有抗凝、抗心律失常的作用［14］。耿师运用活血化瘀，通阳复脉之法，瘀血去，心脉再通，进而改善病窦患者症状，利于疾病的好转。

2.3 温阳散寒，阴阳平衡耿师认为，肾阳亏虚，失于温煦，阴寒内盛，致机体阴阳失衡；寒邪凝滞经脉，致血脉瘀滞，阳气不能通达。常用附子、细辛、桂枝等药物。细辛温经散寒，现代药理研究显示，其具有肾上腺素样作用，能提高心率，增强窦房结自律性，改善传导，增加冠脉血流量［15］。耿师认为，寒邪不祛，阳气难复，心肾阳虚，疾病难愈。故温阳散寒，阴阳平衡，对治疗SSS有重要作用，有利于机体正气恢复抗邪。

3 组方严谨——用药选方，配伍有度

耿师以《伤寒论》中的麻黄附子细辛汤为基础方，自拟复方复心脉方治疗病态窦房结综合征。组方用药：制附子、麻黄、细辛、桂枝、黄芪、党参、丹参、赤芍、川芎、当归、麦冬、炙甘草等［16］。方中制附子助阳补火，黄芪补气升阳，两药合用，益气温阳共为君药。麻黄具有温阳发汗的功效；桂枝能温心阳，通血脉，平冲止悸动，与附子同用增其温阳通脉之功；党参益气生津养血；丹参具有祛瘀止痛、活血通经、清心除烦的作用；赤芍清热凉血、散瘀止痛；川芎活血行气；当归补血行血，为血中之气药。麻黄、桂枝、党参、丹参、赤芍、川芎、当归共为臣药，和用共奏温阳益气与活血化瘀之功。细辛增强温阳散寒之功；麦冬养阴生津以防温阳太过，共为佐药。炙甘草为使，调和诸药。临床中随症加减。

4 典型医案举例

患某，女性，60岁，2016年6月28日初诊。诊断为病态窦房结综合征，曾在哈尔滨市多家医院治疗，病情反复迁延难愈。一诊：心悸、胸闷、气短、头晕，偶有一过性黑蒙，畏寒肢冷、腰膝酸软、口淡不渴、小便清长、大便稀溏、舌淡胖嫩、苔白滑、舌质紫暗舌下脉络曲张、脉结代。心电图提示：窦性心动过缓，HR 47次/min。24 h动态心电图提示：窦性心律，最快心率80次，最慢31次，平均心率45次，共发生房性早搏67次，全程间歇可见大于2.0 s长间歇521次，最长RR间期2.8 s，ST-T改变。证属心肾阳虚，血脉瘀阻，治宜温阳益气，活血化瘀。处方：制附子10 g，黄芪10 g，麻黄10 g，细辛 10 g，桂枝 10 g，丹参 10 g，赤芍 15 g，川芎 10 g，当归15 g，炙甘草15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚2次温服。二诊：服药后患者自觉气短、心慌症状缓解，仍有胸闷、头晕症状，一过性黑蒙未发生，舌淡苔白滑、舌质紫暗、舌下脉络曲张、脉结代。处方：加党参10 g，再服7剂。三诊：服药后头晕、胸闷症状缓解，气短、心慌症状明显缓解，患者信心倍增，情绪渐好，舌淡苔白舌质紫暗，脉结代。药用：上方不变，仍服7剂。四诊：症状进一步好转，舌淡苔白舌质淡紫，脉结代。上方不变，再服7剂。另加双耳耳穴压籽，取心、肾、神门等穴。五诊：前后治疗6周后，诸症渐消，予以上方制成丸药长期口服。

按：耿师认为本例病机为少阴心肾阳虚兼有血瘀。心主血脉，推动血液的运行，心阳不振，鼓动血行不利，心失所养故出现心悸，胸闷，气短，舌质紫暗舌下脉络曲张；心肾阳虚，失于温煦，阴寒凝结，血脉瘀阻故出现头晕，偶有一过性黑蒙，畏寒肢冷、腰膝酸软、口淡不渴、小便清长，脉结代；肾阳亏虚致脾阳不足故出现大便稀溏，舌淡苔白滑。心肾阳气不足，导致血脉凝滞，阴寒凝结，阴寒凝结又必致阳气不能通达，阳虚、寒凝与瘀血相互影响成为疾病发展的重要原因。但整个病程中，心肾阳虚仍是本病发生、发生的首要原因。故中药给予温阳益气，活血化瘀之剂。方中制附子、黄芪益气温阳；麻黄、桂枝、丹参、党参、赤芍、川芎、当归活血化瘀通脉；细辛温阳散寒、炙甘草增强温阳补气之功。黄芪配伍温阳、活血化瘀之品，使气旺则血行、瘀血自消，扶正与祛邪兼顾。用耳穴压籽更加强了行气化瘀之功，在疾病基本稳定之时，耿师将上述中药制成丸剂，嘱患者长期服用，以进一步巩固疗效。

［1］余锋，陈镜合.陈镜合论治病态窦房结综合征经验介绍［J］.新中医，2017，49（3）：174-175.

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［5］张晓华，于德洵，钱锋.病态窦房结综合征中西医研究进展［J］.中医临床研究，2014，6（15）：10-12.

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