唐红教授治疗甲状腺功能亢进症经验*

2018-01-21贝鹏剑李晓华徐艳红周建华指导

中国中医急症 2018年1期

贝鹏剑李晓华△ 徐艳红周建华指导唐红，2

（1.上海市第七人民医院，上海 200137，2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200030）

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是由多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征，主要以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现。随着人们生活和工作节奏的加快及工作压力的日益增大，甲亢的发病率正在逐年升高，且易反复发作［1］。

2014年底上海中医药大学附属第七人民医院（上海市第七人民医院）成立了唐红名中医工作室，笔者有幸成为名中医工作室传承人之一，跟随唐红教授门诊。唐红教授现任上海中医药大学附属龙华医院内分泌代谢科主任、西医内科教研室主任、中西医结合内科教研室主任。上海市十大中医高级临床人才之一。唐教授从事内分泌临床工作30余年，在治疗甲状腺疾病方面有自己独到的经验，取得了良好的疗效。现将其治疗甲亢的经验总结如下。

1 对病因病机的认识

甲亢在中医属“瘿病”范畴，古籍中亦称“瘿气”“瘿瘤”“影袋”等。其病因与情志内伤、饮食及水土失宜密切相关。《诸病源候论》认为“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气増患”，指出瘿病的病因与情志内伤及水土因素有关［2］。瘿病亦与古代瘰疬相似，《景岳全书》曰“瘰疬之病，属三焦肝胆等经风热血燥，或肝肾二经精血亏损，虚火内动，或恚怒忧思，气逆于肝胆二经。二经常多气多血，故怒伤肝则木火动而血燥，肾阴虚则水不生木而血燥，血燥则筋病，肝主筋也，故累累然若贯珠”。指出其与情志及内伤的关系，且指出颈部疾病与肝经有密切的关系。唐红教授认为，瘿病初期肝火旺盛，耗伤气阴，进一步出现肝脾失和。肝主疏泄、脾主运化，肝脾疏利则气机条畅。气、血、痰、瘀贯穿瘿病的发生发展整个过程，如肝失调达、疏泄不利则气机郁滞，进而津停为痰，血滞为瘀；脾主运化，输布津液，七情内伤及肝失疏泄均可进一步导致脾失运化，脾虚生痰，痰湿凝聚而致病。因此可以将瘿病的发生发展过程分为气郁化火，火热旺盛、耗伤气阴，后期气阴耗伤，最终本病以本虚标实为主。临床中瘿病患者多以气阴两虚、脾气亏虚者为主，唐红教授注重后天脾胃之本，认为脾伤则气结，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，气、血、痰凝聚而成瘿病，瘿病日久耗伤阴液，从而出现一系列甲亢常见症状。

2 分期辨证施治

2.1 初期疏肝解郁清热甲亢初期患者多表现为烦躁易怒，怕热多汗，心慌手抖，多食易饥，体型消瘦，大便溏薄等症状，正如《医学入门·瘿瘤篇》指出“瘿气，今之所谓瘿囊是也，由忧虑伤心，心阴虚损，症见心悸、失眠、多汗、舌质红。七情不遂，则肝郁不达，郁久化火化风，症见性情急躁，眼球突出，脉弦，震颤。肝火旺盛，灼伤胃阴，阴伤则热，热则消谷善饥。若肝旺犯脾，脾失运化，症为大便溏泄、消瘦疲乏”［3］。心悸亦可因痰而生［4］。唐红教授认为肝脏体阴而用阳，肝藏血，肝火旺盛，阴阳失衡，阴不制阳，则肝失条达，气机不畅，气郁化火，耗伤阴血，阴虚火旺，治疗痰瘀化火不忘养阴［5］，此期患者虽有热像，仍为本虚标实，阴虚为本，治疗上注重清热养阴，治以疏肝解郁兼养阴，方用柴胡疏肝散加减：柴胡 10 g，白芍 12 g，制香附 9 g，川芎 9 g，陈皮 9 g，枳壳 10 g，甘草 6 g，煅龙骨 30 g，煅牡蛎 30 g，浙贝母10 g，知母 9 g，浮小麦 30 g。水煎服，日 1 剂。《内经》曰“木郁达之”，治宜疏肝理气之法，柴胡入肝胆经，辛行苦泄，可以条达肝气，疏肝解郁，故可疏散郁结之火邪，

使肝气条达，血脉通畅。牡蛎咸、涩、微寒，归肝、肾经，平肝潜阳、软坚散结，可用于痰核、瘰疬、癥瘕积聚，多与浙贝母、鳖甲、丹参、莪术等配伍应用。患者乏力、大便溏薄可加山药，因其能平补气阴，且性兼涩。

2.2 后期肝脾同治经前期治疗后患者烦躁易怒、怕热多汗、心慌手抖、大便溏薄等症状均有缓解，进入西药逐渐减量的过程，但患者症状及各项指标容易反复，且患者仍有情绪容易紧张，夜寐欠安，口干等症状，唐红教授主张治病求本，强调肝脾同治，经曰“治病必求于本。本之为言根也，源也。世未有无源之流，无根之本。澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，自然之经也。故善为医者，必责根本。而本有先天后天之辨。先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源。后天之本在脾，脾为中宫之土，土为万物之母”。先天之本需得到后天之本的滋养，脾为后天之本，因而顾护脾胃为一切治疗之根本。《医宗金鉴》云“小瘰大疬三阳经，颈前颈后侧旁生，痰湿气筋名虽异，总由恚忿郁热成”，认为瘰疬当分经络，生于颈前者当属阳明经，太阴阳明互为表里。瘿病之甲状腺肿生于颈前，应属阳明经，从经络学说方面亦表明了瘿病与脾胃两经关系密切。唐红教授认为今世之人起居无常，饮食自倍，再加之情志内伤，脾胃受害首当其冲，脾气亏虚则水液运化失职，湿浊内停则聚而成痰，临床中唐红教授治疗甲亢将健脾散结的原则贯穿始终，治疗上以疏肝健脾之药为基础，使脾胃健则水谷精微得以输布，水液得以气化。方药如下：生黄芪15 g，党参 12 g，炒白术 12 g，云茯苓 12 g，莪术 12 g，牛蒡子 12 g，夏枯草 10 g，丹参 15 g，川芎 9 g，知母12 g，枸杞子 12 g，白菊花 12 g，生甘草 6 g。日 1 剂，水煎服。《医方集解》云“此手足太阴、足阳明药也……白术苦温，燥脾补气，茯苓甘淡，渗湿泻热，甘草甘平，和中益土。气足脾运，饮食倍进，则余脏受荫，而色泽身强矣”，方中以黄芪为君，大补元气，诸药合用，共奏疏肝健脾之功。

2.3 临证用药唐红教授强调瘿病的发病与痰浊、湿热、瘀血密切相关，多为虚实夹杂之证，治疗上要注意加减化裁，需根据患者不同的变症随症加减。颈部肿大难消者加鳖甲、莪术、白芥子、白花蛇舌草、夏枯草、半枝莲、连翘以加强化痰散结之效。甲亢患者虽有阴虚，但不能纯用养阴，滋腻太过则恋热留邪，更不能单用苦寒，苦寒太过则化燥伤阴，必然是养阴与透热并用。鳖甲入阴分，滋阴退热，入络搜邪，且可合方中知母养阴透热散结，合牡蛎软坚散结［6］。白芥子辛温，归肺胃经，可利气散结，《本草经疏》云“白芥子味极辛，气温，能搜剔内外痰结，及胸膈寒痰，冷涎壅塞着殊效”，因此对于难以消散的痰结血瘀效果较佳；夜寐不安者加首乌藤、茯神、珍珠母、远志安神助眠，汗出多者加浮小麦、糯稻根收敛止汗；肝开窍于目，双目肿胀或有突眼者加白菊花、枸杞子、青葙子、密蒙花清肝明目，李东垣《兰室秘藏·眼耳鼻门》提到“夫五脏六脏之精气，皆禀受于脾，上贯于目……脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣”。青葙子清肝泻火、明目退翳，可用于治疗甲亢突眼［7］；密蒙花甘、微寒，归肝经，清热养肝，明目退翳。《本草经疏》“密蒙花为厥阴肝家正药，所主无非肝虚有热所致。盖肝开窍于目，目得血而能视，肝血虚则为青盲肤翳，肝热甚则为赤肿眵泪……此药甘以补血，寒以除热，肝血足而诸证无不愈矣”。唐红教授治疗甲亢眼病患者多合用青葙子、密蒙花；水肿者加车前子、葶苈子、泽泻利水消肿。葶苈子苦、辛、大寒，归肺、膀胱经，可利水消肿，葶苈子醇提取物具有强心作用，能使心肌收缩力增强，心率减慢，可减缓患者心悸症状。潮热汗出者加百合、玄参、黄精、玉竹、麦冬滋阴清热，月经不利者可加泽兰、益母草联合茯苓活血利水；月经病与肝肾两经相关，肝郁、肾虚致经水值期不转或经水不利，可加用此类活血化痰之品［8-10］。瘿病病机应属本虚标实，唐红教授治疗甲亢标本兼治，经上述方药治疗后往往能收效甚佳，但治疗过程中仍需仔细辨证，切不可堆砌大量药物。

3 病案举例

病案1：患某，女性，34岁。2015年6月9日初诊。患者2周前无明显诱因出现怕热出汗，心悸，伴有大便次数增多，不成形，月经正常，纳可，夜寐欠安，经外院完善甲状腺功能、甲状腺彩超及摄碘率后明确诊断为甲状腺功能亢进症，甲巯咪唑10mg口服，每日3次；倍他乐克缓释片47.5 mg口服，每日2次。查体：神清，精神可，皮肤潮湿，无突眼，甲状腺Ⅱ°肿大，未及结节，无压痛，未及杂音，两肺（-），心率 96 次/min，律齐，上肢震颤（-），下肢无水肿。舌淡胖，苔薄，脉细。辨证属瘿病之脾虚痰结证，治则：健脾散结。方药：生黄芪15 g，党参 12 g，炒白术 12 g，云茯苓 15 g，淮山药 15 g，川贝母 12 g，莪术 12 g，制香附 12 g，浮小麦 30 g，灵芝15 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎服，7剂。二诊，患者出汗好转，心悸减轻，乏力不显，大便仍2～3次，上方基础上加冬瓜皮20 g，每日1剂，水煎服，14剂。之后患者每半月复诊1次，定期复查甲状腺功能，症状逐渐缓解，西药逐渐减少。

病案2：患某，女性，45岁，2016年7月18日初诊。甲亢病史10年，病程中有心烦易怒，怕热汗出，心悸手抖，双眼突出等症状及体征，曾用激素冲击治疗，现症状稍好转，目前服用甲巯咪唑10 mg，每日1次，连续服用2 d，后改为7.5 mg，每日1次，服用1 d后再改为前一方案，如此反复循环。无怕热出汗，乏力、心悸、眼胀、怕光、复视，纳寐可，二便调。查体：双侧突眼，眼睑水肿，甲状腺Ⅱ°肿大，未及红肿，心率90次/min，律齐，上肢震颤（+），双下肢无水肿，舌淡红，苔薄白，脉细。实验室报告：FT4 5.18p mol/L偏低，FT3、TSH、TGAB、TPOab、TRab均正常，TG＞458 ng/mL。证属肝郁脾虚，治拟疏肝健脾散结，方药：生黄芪15 g，党参12 g，炒白术 12 g，云茯苓 12 g，莪术 12 g，牛蒡子 12 g，鳖甲 15 g，丹参 15 g，川芎 9 g，知母 12 g，枸杞 12 g，菊花12 g，青葙子12 g，车前子30 g（包煎），葶苈子 30 g（先煎），生甘草6 g，每日1剂，水煎服2周。二诊：上方服用1个月后葡萄糖耐量试验（OGTT）6.0 mmol/L，餐后2 h血糖8.426 mmol/L，无口干多尿，心悸不复，眼胀好转，时感乏力。上方加当归12 g，每日1剂，水煎服2周。三诊：眼胀怕光减轻，大便不成形，时有不寐，舌淡，苔薄，脉细。上方加白芥子12 g，泽兰15 g，泽泻15 g。每日1剂，水煎服2周。半年后患者心悸乏力、双眼肿胀、怕光复视等症状明显缓解，甲亢相应甲状腺功能指标趋于正常。

按语：唐红教授治疗甲状腺功能亢进症多从肝脾论治，认为脾虚为本，学习中唐红教授常引用《脾胃论》中的经典来教导笔者，“凡欲察病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑”。另外，“邪之所凑，其气必虚”，需扶正以祛邪。病案1中患者大便次数增多且不成形，属脾虚为主，进一步导致阴虚，心阴亏虚则见心悸、夜寐欠安，用药选用四君子汤为基础的党参、炒白术、茯苓、山药健脾益气，联合黄芪益气扶正，研究表明，黄芪有提高免疫力的作用，且可收敛止汗。甲亢药物易导致白细胞降低，黄芪、党参等联用可升高白细胞［11］，还可减少西药的不良反应，达到增效减毒的效果［12］。《景岳全书》云“黄芪味甘气平，气味俱轻，升多降少，阳中微阴。生者微凉，可治痈疽；山药能健脾补虚，涩精固肾，治诸虚百损，疗五劳七伤，第其气轻性缓，非堪专任，故补脾肺必主参术；白术气味俱厚，可升可降，阳中有阴，气中有血，能益气和中，补阳生血，暖胃消谷，益津液”，黄芪、白术合用意在阴阳平衡，脏腑调和。经云：见肝之病。知肝传脾，当先实脾。亦有医家取此意，白术、茯苓组成药对，培土以荣木，扶脾以调肝［13］。灵芝补气安神，提高正气，制香附、川贝母、莪术疏肝理气、破瘀散结，《医学衷中参西录》中提到“黄芪、三棱、莪术可开胃健脾，使脾胃强壮，自能运化药力，以达病所。瘰疬之证根在肝胆，而三棱、莪术善理肝胆之郁……三棱、莪术善开至坚之结”，莪术功擅行气破血、消积止痛，《药品化义》谓其“专攻气中之血，主破积消坚，去积聚癖块，经闭血瘀，扑损疼痛”。因此，散结之莪术与黄芪联用更进一步加强了健脾散结之效，贝母善解肝脏郁愁，亦散心中逆气，祛肺痿肺痈、痰脓喘嗽，共同起到了清热化痰散结的功效［14］。浮小麦益气固表敛汗。二诊患者仍有大便次数多，考虑仍有脾虚，加用冬瓜皮。冬瓜皮甘、微寒，归肺、小肠经，利水消肿，此处应用冬瓜皮取利小便以实大便之意，上方基础上加减治疗，患者诸证逐渐缓解，颈部肿大较前减小，甲功趋于正常。临床用药中，虽然有些中药含有碘的成分，但结果表明仍有利于甲亢症状的控制及恢复［15］。病案2中患者眼胀明显，三诊加用泽兰、泽泻，《日华子本草》对于泽兰的记录“消扑损瘀血，治……头风目痛”，泽泻利水渗湿，泄热，白芥子通络化痰［16］，诸药合用谨察脏腑虚实，辨证施治，相得益彰。

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