石一璠 李 刚 赵瑞鹏 王春理 王小虎 李鹏翠 卫小春*

（山西医科大学第二临床医学院，山西 太原 030001）

1 药理作用

TXA是一种氨基酸的赖氨酸合成衍生物，通过抗纤溶作用进行影响。它能够稳定形成凝块和可逆地抑制赖氨酸结合位点上的可降解纤维蛋白原。这起到纤溶和溶解血栓的作用[1-2]。TXA与纤溶酶原的结合能力似乎是ε-氨基己酸的6～10倍[1,3]。使用5 mg/kg的剂量静脉注射，在注射后1 h血药浓度可达20 mg/L，用药4 h后血药浓度会降低到5 mg/L。氨甲环酸能够透过血脑屏障并和脑内的赖氨酸受体竞争性结合。由于氨甲环酸可以穿过血脑屏障所以其可以到达脑脊液内且在脑脊液内的药物浓度可达有1 mg/L。大约在注射后1 h排出30%，3 h排出55%，24 h候排出90%。值得一提的是氨甲环酸可在乳汁中分泌，浓度大约可以达到母亲血药浓度的1%[4]。

2 TXA在TKA中的用法用量

TXA的用法多种多样，由于其没有明显的不良反应故而经常灵活的使用在各个方面如注射、外敷、漱口水、缓释片等。目前在全膝关节置换术中较常使用的有静脉注射、关节腔注射和口服3种途径。大部分医师选择静脉注射氨甲环酸，剂量常使用10 mg/kg或1 g来静脉注射。目前文献报道显示大部分临床医师在使用氨甲环酸是按照药物体质量比例给予10 mg/kg或20 mg/kg的剂量，也有不少临床医师直接给予1.5或3.0 g药物。局部使用氨甲环酸在20 mg/kg的浓度以上时效果更为明显，可以有效地减少术后输血和失血。

3 安全性

一般情况下患者耐受情况良好并不出现不良反应，但有时可引起罕见的药物的不良反应，包括恶心、呕吐、腹泻、头痛、体位性反应、视力模糊、眩晕等[5-6]。全膝关节置换术中特别关注点是药物的抗纤溶作用，这在理论上可以导致血栓形成。然而大量研究表明血栓、栓塞事件的发生率和安慰剂组之间差异。Lozano等做的回顾性研究了414例患者，TXA的常规使用全膝关节置换术后患者在不引起深静脉血栓、肺栓塞等并发症的情况下减少67%的输血量[7]。Wang做的meta分析统计了679例患者，其研究也表明无论是静脉注射还是关节腔注射氨甲环酸，在有效止血的同时并不会引起血栓[8]。

4 氨甲环酸在人工膝关节翻修中的止血作用

现有的报道发现，膝关节翻修手术中氨甲环酸的止血作用与全膝关节置换术中的止血作用一致[7-8]。在一项回顾性研究中，Smit7]检验TXA在膝关节翻修术中的作用。结果表明TXA在膝关节翻修术中同样起到止血作用，而且同样具有安全性。且翻修术在失血量上相比较于膝关节置换术要少。

5 潜在优势

目前研究显示主要有3种影响因素可以增加血栓的形成风险[8]：①血流动力学的停滞；②凝血活动的激活；③血管内皮细胞受损。而TKA手术期间使用止血带则恰恰相当于人为的产生了一个非生理性的血流动力学停滞，这就使深静脉血栓和肺栓塞的形成增加了风险。Katsumata[9]等做的研究中显示在TKA过程中使用止血带的患者有20%的概率形成深静脉血栓。没有使用止血带的对照组中，患者并没有显示有深静脉血栓的形成。因此，也可以从激活凝血系统的方向说明止血带的使用可以促进PTE和DVT的发生。

与没有使用氨甲环酸的患者相比，氨甲环酸组患者的深静脉血栓和肺栓塞发生率不但没有增高反而有有一定的降低。氨甲环酸可以减少失血量，有助于维持正常血流。另一方面氨甲环酸的抗纤溶作用可以防止因异常血流动力学产生的蛋白块不易脱落[10]。术中患者使用止血带导致下肢血管内长时间血液灌注不足，这种缺血缺氧的状态能够激发血管内皮对纤溶酶原激活物的释放，引发纤溶反应，遏制血栓的形成。但当止血带松解后，该纤溶反应仍未停止，且一定时间之内该将维持这种高纤溶的状态，再加上下肢血流的再灌注，这些因素将会导致止血带在松解后会极大地增加术后出血量。而术后一段时间内氨甲环酸遏制这种纤溶状态也是氨甲环酸减少出血的另一个原因。

6 注意事项

目前大多数临床研究显示氨甲环酸的不良反应仅仅表现在可能导致患者一过性的恶心、呕吐、头晕，且程度轻能自动消失。目前氨甲环酸除了过敏、活跃的血栓栓塞性疾病和癫痫症没有明确的使用禁忌证在。

7 总结和展望

氨甲环酸作为全膝关节置换的有效止血药物，其有着能明显减少全膝关节置换的显性失血和隐形失血的作用，而且与此同时其有着相当不错的安全性。如何安全的使用氨甲环酸必然成为未来对于氨甲环酸的研究方向。深入的了解了TXA在止血中的作用以及为什么TXA不会增加血栓的形成，可以更好的知道长远的治疗策略。