李华贵，常炳营，王伟，张丽欣，郑晓梅

（山东省寿光市人民医院 关节创伤外科，山东 寿光 262700）

静脉及关节腔内注射氨甲环酸减少全膝关节置换术后出血的对比研究

李华贵，常炳营，王伟，张丽欣，郑晓梅

（山东省寿光市人民医院 关节创伤外科，山东 寿光 262700）

目的比较全膝关节置换术中静脉给予氨甲环酸和关节腔内注射氨甲环酸减少出血及降低输血率的有效性。方法80例因膝关节骨关节炎行全膝关节置换患者随机分为两组：静脉注射氨甲环酸组（1组）和关节腔注射氨甲环酸组（2组）。1组分别在术前、术中、术后静脉注射氨甲环酸3次。2组是在止血带放松前，将3 g氨甲环酸用生理盐水稀释成100 ml溶液，注入关节腔内。术后观察24和48 h的引流量及48 h内的总引流量，术后48 h血红蛋白量，同时监测输血及血栓情况。结果所有膝关节置换手术均顺利完成，无感染、坏死、脂肪液化发生。1组48 h的平均引流量是（409.5±185.8）ml，平均血红蛋白的下降值是（2.42±0.86）mg/dl，2组48 h的平均引流量是（386.5±89.1）ml，平均血红蛋白的下降值是（2.21±0.64）mg/dl。两组间的引流量和血红蛋白下降值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。其中1组有3例患者，2组有4例患者需要输血。术后14 d行双下肢彩色多普勒超声检查，均未发现有静脉血栓形成。结论对于减少全膝关节置换术术中出血，关节腔内注射氨甲环酸的作用等同于通过静脉给予3次氨甲环酸所起到的作用。

全膝关节置换术；氨甲环酸；术后出血；静脉注射；关节内

Abstract:ObjectiveTo compare the effectiveness of intravenous and intra-articular regimens of Tranexamic Acid in reducing blood loss and transfusion requirement during the total knee arthroplasty.MethodsEighty consecutive patients,who planned to undergo total knee arthroplasty due to degenerative arthritis of knee joint,were randomly divided in two groups.The patients in group 1 received intravenous Tranexamic Acid while those in group 2 received intra-articular Tranexamic Acid.The patients in the group 1 were totally given 3 intravenous injections before,during and after operation.For the patients in the group 2,3 g of Tranexamic Acid diluted in 100 ml normal saline were injected intra-articularly before tourniquet release.Drainage volume was noted in 24 and 48 h after surgery and the total amount of fluid was recorded.Hemoglobin(Hb)was recorded 48 h after surgery,and blood transfusion and thromboembolic event were assessed.ResultsAll the surgeries were well performed.No complication such as infection,necrosis or fat liquefection was observed.The mean Hb fall was(2.42±0.86)mg/dl and the mean 48-h drainage volume was(409.5±185.8)ml in the group 1.The mean Hb decrease was(2.21±0.64)mg/dl and the mean 48-h drainage volume was(386.5±89.1)ml in the group 2.There was no significant difference in themean Hb fall or the mean drainage volume between the two groups(P＞0.05).Three patients in the group 1 and 4 patients in the group 2 received blood transfusion(1 unit each),the difference was not significant between the two groups.Color Doppler ultrasonography of the lower extremities did not show any venous thrombus on the 14th day after surgery.ConclusionsIntra-articular injection of Tranexamic Acid has the same effect as three-dose intravenous regimen in reducing blood loss during total knee arthroplasty.

Keywords:total knee arthroplasty,Tranexamic Acid,postoperative hemorrhage,intravenous injection,intraarticular

人工膝关节置换是骨外科中开展最为普遍的关节置换术之一。但是人工膝关节置换手术创伤面大、渗出多、止血困难等原因导致该手术术后出血量较多，并直接影响到患者术后生命体征及功能恢复。据估计，全膝关节置换术后的出血量约为800～1 800 ml[1]，罗吉伟等[2]报道大约1/3的膝关节置换患者术后需要输血。然而，同种异体输血引起的不良反应和输血疾病却不断见诸报道，包括发热反应、过敏反应、荨麻疹、菌血症以及梅毒螺旋体病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒感染等[3]。所以，尽可能的减少全膝关节置换术围手术期失血量及输血量也成为骨科医师十分关注的问题。

氨甲环酸是一种广泛用于止血的抗纤维蛋白溶解药物。在全膝关节置换术中使用氨甲环酸能够减少出血，这一事实已被证明，但是对于术中氨甲环酸使用的标准指南还没有统一。笔者研究的主要目的是通过比较在全膝关节置换术中静脉给予氨甲环酸和关节腔内注射氨甲环酸这2种方法，观察哪种方法能够更加有效的止血。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者将因膝关节骨关节炎而在山东省寿光市人民医院行全膝关节置换的80例患者随机分为两组：静脉注射氨甲环酸组（1组，40例）和关节腔注射氨甲环酸组（2组，40例）。所有患者均为初次，单侧全膝关节置换；病程2～12年；年龄为56～78岁，平均67岁；男性32例，女性48例；身高（1.71±0.12）m，体重（70.70±9.26）kg。两组患者年龄、性别、身高和体重差异均无统计学意义（P＞0.05）。

排除标准：对氨甲环酸过敏，有静脉或者动脉血栓病史，近7 d内应用抗凝血药物，严重内科疾病，肝肾功能损害无法耐受手术等。

1.2 手术方法

全部手术均由同一组医师实施。两组患者麻醉方式均为腰硬联合麻醉；患肢使用止血带，且松止血带的时机均为缝合完皮肤，行弹力绷带包扎完成以后。患者屈膝位，膝关节前正中切口，采用髌旁内侧关节囊入路。切除部分髌下脂肪垫，外翻髌骨，暴露术野。胫骨髓外和股骨髓内定位并截骨，扩髓。以脉冲冲洗器冲洗术野。选用美国Depuy公司提供的旋转平台假体，骨水泥固定。股骨髓腔开口以自体骨块封闭。修正髌骨，缝合关节囊。术中放置标准膝关节腔深部引流管，外接无菌引流袋。

1组分别在术前、术中、术后按10 mg/kg的剂量静脉注射氨甲环酸3次。术前给药时间是在上止血带之前20 min，术中给药时间是在放松止血带之前15 min，术后给药时间是在术中给药时间3 h后。

2组是在缝合完关节囊，缝合皮下组织前，将3 g氨甲环酸用生理盐水稀释成100 ml溶液，注入关节腔内。要求注射时间距离放松止血带的时间在5 min以上，以使氨甲环酸溶液与关节腔充分接触。

1.3 术后处理及措施

两组引流管术后均夹闭2 h后开放，术后局部冷敷，麻醉过后即行下肢肌肉收缩锻炼，逐步行踝关节活动，同时行屈膝练习及直腿抬高训练。术后第1天口服利伐沙班10 mg/d，疗程4周，引流管于术后48 h拔除。术后48 h鼓励患者扶助行器下地行走。如果血红蛋白＜8 mg/L，就考虑输血。术后第14天对所有患者行双下肢多普勒超声检查。

1.4 观察指标

①术后24和48 h的引流量及48 h内的总引流量；②术后48 h血红蛋白量及术前术后血红蛋白的下降值；③需要输血的病例数；④术后并发症：于术后第14天行双下肢彩色多普勒超声检查，观察深静脉血栓形成情况，观察术后切口愈合情况及有无感染。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以频数（构成比）表示，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有膝关节置换手术均顺利完成，无感染、坏死、脂肪液化发生。1组48 h的平均引流量是（409.5±185.8）ml，平均血红蛋白的下降值是（2.42±0.86）mg/dl，2组48 h的平均引流量是（386.5±89.1）ml，平均血红蛋白的下降值是（2.21±0.64）mg/dl。两组间的引流量和血红蛋白下降值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。其中1组有3例患者，2组有4例患者需要输血，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后14 d行双下肢彩色多普勒超声检查，均未发现有静脉血栓形成。见附表。

附表 两组之间的比较 （n=40，±s）

附表 两组之间的比较 （n=40，±s）

组别输血例数/例1组 11.97±1.13 9.54±1.25 2.42±0.86 409.5±185.8 3 2组 11.97±1.00 9.76±0.94 2.21±0.64 386.5±89.1 4t/χ2值 -0.726 -0.193 -0.294 -0.373 0.052P值 0.981 0.211 0.382 0.483 0.691术前血红蛋白值/（mg/dl）术后血红蛋白值/（mg/dl）血红蛋白的下降值/（mg/dl）引流量/ml

3 讨论

氨甲环酸是赖氨酸的合成衍生物，和纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性（分解稳定系数Kd=1.1μmol/L），可使纤溶酶原的赖氨酸结合位点饱和，阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用。纤溶酶虽继续形成，但不能与纤维蛋白或纤维蛋白单体结合，阻止纤溶酶将纤维蛋白降解，从而达到止血的作用[4-5]。其抗纤溶效价是6-氨基己酸的6～10倍，且不良反应少。在全膝关节置换术中，氨甲环酸有4种应用方式可以减少术中的出血量。即肌内注射、口服、静脉注射和关节腔内注射[6]。静脉注射氨甲环酸后5～15 min，血药浓度达峰值。肌内注射后30 min达到血药浓度的峰值，而口服氨甲环酸后2 h才能达到最大有效血药浓度[7-8]。NILSSON等[9]报道血清中氨甲环酸的有效治疗剂量是10 ng/L，纤溶酶原的活性降低80%就会抑制组织中纤维蛋白的溶解。因此，为了能维持这个血清浓度3 h，静脉注射氨甲环酸必须按10 mg/kg标准给药。

虽然最近的Meta分析表明：全身应用氨甲环酸并没有增加血栓的风险[10]，但是普遍认为在全膝关节置换术中关节腔内局部注射氨甲环酸可能是更加安全的一个用药方式。局部使用氨甲环酸不但更简单而且能够在关节腔内保持浓度，在出血点周围达到更高的浓度，系统性副作用很少甚至没有。

ROYSTON[11]首次将氨甲环酸应用于心胸外科的术后止血。2010年WONG等[12]对124例行全膝关节置换术的病人进行了一项前瞻性的随机双盲对照研究，研究结果表明：与空白对照组相比，关节腔内局部应用氨甲环酸能明显降低血红蛋白的下降值及术后引流量，且并没有增加血栓并发症的发生率。近几年在减少全膝关节置换术术后出血方面，氨甲环酸的应用越来越普遍。但对氨甲环酸的最佳用药途径、用药剂量及用药时间等问题并没有达成共识。

冯贵喜等[13]研究发现，氨甲环酸局部应用对单侧全膝关节置换术后隐性失血量的作用成浓度依赖关系，局部应用1.5 g氨甲环酸较0.5 g氨甲环酸更有效。

SEO等[14]将150例患者随机分为3组，静脉应用氨甲环酸组，关节腔内注射氨甲环酸组和关节腔内注射生理盐水组。静脉应用氨甲环酸组是在关闭切口后立即静脉滴注1次含1.5 g氨甲环酸的生理盐水100 ml，关节腔注射组是在紧密缝合完关节囊后注射含1.5 g氨甲环酸的生理盐水100 ml，此研究发现关节腔内注射组的止血效果要比静脉注射组高。这与笔者的研究结果不同，笔者的研究结果发现，静脉注射氨甲环酸与关节腔内注射氨甲环酸差异没有统计学意义。主要原因是笔者在术前、术中、术后分别经静脉给以3次氨甲环酸。单次静脉注射氨甲环酸的止血效果降低可能是导致研究结果不同的原因。

MANIAR等[15]发现在减少全膝关节置换术中出血作用上静脉给以3次氨甲环酸要比关节腔内注射氨甲环酸更有效。跟笔者研究结果不一致的原因可能是记录的血红蛋白时间不一样有关。由于大部分出血发生在术后的最初几个小时，特别是最初的8 h内[16]，所以在本研究中观察指标是术后48 h的血红蛋白情况。这可能会导致不同研究之间的结果有所不同。

因此笔者认为：对于减少全膝关节置换术术中出血作用及降低输血率上，关节腔内注射氨甲环酸的作用等同于通过静脉给予3次氨甲环酸所起到的作用，2种方法都不增加血栓并发症的风险。当然本研究的是一个小样本的研究，而且没有比较不同剂量氨甲环酸对减少出血的影响，因此需进一步研究来进行验证。

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（张蕾 编辑）

Comparison of effect of intravenous and intra-articular injection of Tranexamic Acid on reducing bleeding during total knee arthroplasty

Hua-gui Li,Bing-ying Chang,Wei Wang,Li-xin Zhang,Xiao-mei Zheng
(Department of Joint and Traumatology,Shouguang People's Hospital of Shandong, Shouguang,Shandong 262700,China)

R684

A

2016-12-07

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.22.024

1005-8982（2017）22-0117-04