郭少聃，邓云龙

（中南大学附属湘雅三医院心身健康研究所，长沙市410013）

1 引言

物质使用障碍（substance use disorders, SUDs）是一组认知、行为和生理症状，尽管提示存在显著的物质相关问题，个体仍然继续使用物质[1]。世界卫生组织近年发布的一项报告指出，物质使用障碍与多种人类疾病的发生和死亡有关，而全球范围内最主要的疾病危险因素中，尼古丁、酒精等精神活性物质的使用都赫然在列[2]，这使得物质使用障碍作为一项公共卫生和社会问题备受关注。已有的经验表明，虽然药物以及物理治疗等方式能有效的解除物质使用障碍患者的生理症状，但心理和社会因素仍可能导致来访者再次卷入。因此在现代生物-心理-社会整合医学模式的框架下，对物质使用障碍的干预既关注来访者生理功能的恢复，同时也关注其心理状态调整和社会支持系统的重建等。研究发现，针对物质使用障碍开展的心理干预有助于来访者抵制相关冲动、正确处理情绪压力、增进戒除意愿/动机以及提升戒除自我效能等，从而有效促进其戒除并预防其再次卷入[3]。

在物质使用障碍的心理干预实践中，研究者会根据相关需求设定方案。考虑到诸如烟草、咖啡因以及酒精饮料等精神活性物质的广泛流行，相关的干预应当不仅仅局限于严格的临床情境，同时也要便于在学校、社区以及司法管教等情境中大范围开展；此外，由于许多物质依赖者对于自身问题的忽视和否认而导致了在干预过程中依从性低、脱离严重等现象，从而直接影响了干预的效果，因此在干预中提升来访者自主改变的意愿和参与度也十分的关键。起源于上世纪八十年代的动机访谈技术以及相关变式在物质使用障碍的干预中能匹配上述需求，近年来成为较受关注的一种范式。本文将就动机访谈及其在物质使用障碍干预中的应用进行阐述，以期为相关的理论探讨和干预实践提供参考。

2 动机访谈及其基本理论

动机访谈（Motivational Interviewing, MI）是一种以来访者为中心，旨在通过探索和解决来访者矛盾心态以强化其行为改变内在动机的指导性治疗方法[4]。该技术起源于上世纪八十年代Miller等人对问题性饮酒的干预实践，经三十多年的发展，其应用领域已扩展至健康行为促进、治疗依从性提升、学业动机激发等方面，均取得了一定的进展。

在治疗理念上，动机访谈秉持人本主义学派以来访者为中心的观点，在治疗中遵循表达移情、发展差异、接受阻抗、维持自我效能等基本原则。即通过移情，让来访者感受到被理解、接受和关注，从而使其充分了解自己内心的矛盾，主动寻求解决的办法；当来访者显现出阻抗时，应当接受而非争执，并尝试与其共同探讨其他的可能性，引导其发现答案；在整个实施过程中，强调来访者“自身的能力”，让来访者自主选择和决定行为改变[5]。在具体操作方面，为了帮助来访者挖掘内在的矛盾冲突、澄清改变的原因、表达改变的意愿以及付诸实际的改变行动，动机访谈治疗通常会运用开放式提问、反应式倾听、及时确认、阶段性小结和引导自我动机陈述等技术。

动机访谈的实施包含导进、聚焦、唤出和计划四个过程。在导进阶段，咨访双方建立起一种有帮助的连接和互相信任的关系；在聚焦阶段，咨询师协助来访者厘清目标、价值以及期望从咨询中获得哪些改变；在唤出阶段，咨询师通过运用MI的特定技巧引发和强化来访者自身的改变动机；在计划阶段，咨访双方共同探讨，发展对改变的承诺以及制定可行的改变计划。实际操作中，上述四个阶段顺序推进又互相重叠，通过单程或多次干预产生积极的改变效应。

3 动机访谈干预物质使用障碍的实证研究

具体到物质使用障碍的干预实践中，动机访谈强调的是帮助来访者处理与戒除成瘾物质有关的矛盾心态，从而引发和维持其改善物质滥用行为的动机。在建立良好的咨访关系并且帮助来访者厘清相关困惑（如对长期物质滥用将导致各类身体疾患的担忧等）后，咨询师即利用一系列访谈技巧，促使来访者就有关自身物质使用问题的矛盾心理表述出来，并正确对待。当来访者明确戒除成瘾物质的目标并开始付诸行动时，咨询师则协助其讨论具体的计划并设法提升与维持其与物质戒除有关的自我效能等。在物质使用障碍有显著改善后，咨询师仍需适时提供必要的支持，以维持所取得的效应。考虑到物质使用障碍较高的复发概率，在相关干预实践过程中可能出现短期戒除后又重新卷入的现象，此时，则需要协助来访者反省和评估改变的过程，为其注入希望，并重新商定改变的目标和计划等。

现代循证心理治疗强调将最佳的、可供使用的研究证据与咨询师的临床技能相整合，关注来访者问题的实质改善[6]。已有的研究表明，动机访谈作为一种简明的短程干预模式，在物质使用障碍的治疗中既可以独立地改善来访者相关问题，也可以作为辅助或前奏促进其他干预模式产生效应。此外，基于动机访谈技术基本原则和方法所衍生的相关变式在物质相关障碍治疗实践中也显示出潜在的积极干预效应。

3.1 MI作为独立干预手段在SUDs治疗中的应用

迄今为止，大部分以动机访谈为独立干预手段的物质使用障碍治疗实证研究均倾向于表明该干预模式积极有效。Smedslund等人的系统综述研究以元分析技术考察了59项动机访谈技术治疗各类物质使用障碍的干预效果，发现与未接受任何治疗的控制组相比较，动机访谈干预组被试的物质滥用状况显著改善，但该研究同时也指出其中被引述的部分干预实证在设计方面存在不足，从而影响结果推论[7]。Barnett等人的另一项综述研究关注动机访谈对青少年这一特定人群物质使用障碍的干预效应，发现在所考察的39项实证中，有三分之二的研究报告出动机访谈显著地改善了被试的各种（包括尼古丁、酒精以及大麻等）物质使用障碍[8]。Macgowan和Engle的研究通过考察34项实证对比了行为治疗、动机访谈干预以及行为-心理社会整合治疗对青少年酒精和其他药物滥用问题的干预效果，发现动机访谈相对而言更为有效[9]。

3.2 MI辅助其他干预模式在SUDs治疗中的应用

在物质使用障碍的干预实践中，动机访谈也经常作为其他治疗模式的前奏或是辅助，通过增强来访者依从性和参与意愿等与治疗有关的个体变量从而提升干预的效果。Burke等人早先的一项元分析研究发现，在对物质使用障碍进行认知行为治疗或是其他门诊药物治疗前所开展的短程动机访谈能有效提升来访者参与治疗的动机以及返诊率，进而提升后续治疗的效果[10]；之后Hetteman等人的另一项元分析研究也支持了这一结论[11]。Lundahl与Burke对先前相关实证进行分析后认为，单纯的动机访谈适合作为其他治疗模式的辅助，而动机访谈结合问题反馈而产生的动机增强治疗则更适合作为独立干预手段[12]。

3.3 MI相关变式在SUDs治疗中的应用

动机访谈技术经三十余年的实践，其干预形式已从最初的个体化面谈发展成为可利用多种媒介技术（如电话、网络、朋辈）以及针对各种对象规模（个体、团体）的多形式组合。由于这些干预变式的实践应用尚处于探索阶段，因此目前已有的少量实证研究还未取得一致的结论。Jiang等人最近的一项系统综述考察了多种动机访谈干预变式对物质滥用的防治效果，发现以电话开展的动机访谈效应显著，而以短信、网络以及团体形式开展的动机访谈干预实践则未能得出较为一致的结论[13]。

4 总结与展望

迄今为止，动机访谈技术及其衍生出的相关变式被广泛运用于多种物质使用障碍的干预实践，其产生的积极效应也获得了大部分实证研究的支持，因此被视为一种值得推荐的治疗手段。随着相关应用的拓展，动机访谈在干预物质使用障碍的实践过程中也遇到了许多新的困惑与挑战，今后的理论和实证研究将致力于推动其不断完善和创新。

首先，关于动机访谈干预物质使用障碍的适用情境有进一步拓展的空间，需要相应的实证检验。一方面，目前而言动机访谈干预物质使用障碍的实践大多由专业的心理咨询人员在临床情境中实施。而动机访谈作为一种简明的干预模式，大多非专业心理咨询人士（如社区工作人员、教育工作者、司法系统工作人员等）在接受短期的正规培训后也将具备开展干预所需的能力。考虑到学校里的青少年学生、社区内的弱势群体以及司法管教系统中的劳教人员等均存在较高的物质依赖风险，因此在上述情境下使用动机访谈技术开展相应的防治干预也具有重要的现实意义以及操作上的可行性，未来的相关实践可尝试扩展至上述领域并获取相应的实证支持。另一方面，考虑到心理干预的效应会受到咨访双方文化背景的影响，虽然已有的研究表明动机访谈具有良好的跨文化适用性，但源于西方文化背景的动机访谈在我国的实践尚处于起步探索阶段，因此根据中国人的文化特质设计合理的方案对各种物质使用障碍开展动机访谈干预也将是国内未来相关研究的一个重要方向。

其次，虽然动机访谈在干预物质使用障碍时效应显著，但其具体的作用机制仍不明确，需要在研究中加以论证。动机访谈技术最初起源于临床实践，在操作层面重视来访者改变谈话（change talk）和维持谈话（sustain talk）对个体行为动机的影响。Miller和Rose认为，遵循MI原则的辅导可以增加来访者的改变谈话，同时也可以减少来访者的维持谈话，因此引发来访者改变当前行为的动机[14]。Amrhein等人早先的一项药物滥用干预研究证实了上述机制[15]，今后相关的研究可考察动机访谈在其他类型的物质依赖（如酒精、尼古丁、大麻等）干预中是否遵循同样的路径，以形成更具一致性的机制模型和实操标准。在理论支撑方面，近年来自我决定理论的发展为澄清动机访谈的起效机制提供了新的视角，如MI对来访者自主的增强作用等[16]。因此，动机访谈与自我决定理论的整合设计也将成为未来物质使用障碍干预实践中值得关注的议题。

最后，在实践中不断的发展和验证动机访谈相关变式对于物质使用障碍的干预效应，将推动相关应用的创新和进步。当前，利用计算机和手机等设备通过网络开展的动机访谈仍处于尝试阶段，此外以团体形式开展动机访谈在国内的应用亦尚未起步。今后相应的研究既可以为其实效提供支持，同时也可以通过探索解决实践中发现的不足，完善这些变式的理论框架以及操作指南。