咽喉反流的治疗及与声带息肉的相关性研究

2018-01-16曹剑

医药前沿 2018年10期

曹剑

（重庆市铜梁区人民医院耳鼻咽喉科重庆 402560）

1.咽喉反流

从咽喉反流这个词我们就能够想到它的意义，喉咽反流是由于胃内内容物返流到咽部，从而对咽部粘膜造成刺激损伤并引起相应的症状。咽喉反流这个概念的提出，是随着人们对胃食管返流的认知的不断加深而形成的。喉咽反流虽然常和胃食管返流并存，但目前一般还是倾向于认为喉咽反流和胃食管返流是相互关联但是是不相同的两种疾病。咽喉反流的发病机制主要有两种，一种是直接刺激，一种是迷走反射。反流的酸直接刺激咽喉黏膜引起损伤及不适主诉。在喉咽反流病人中，正常的喉部上皮中的具有保护作用的物质缺失，这些物质共同导致了黏膜防御机制的减弱。同时，由于咽部黏膜缺乏食管的运动廓清能力及唾液中和作用，所以相比较起来后者明显对反流刺激更敏感。这是直接刺激。另一种情况是反流的物质对远端食管造成刺激，从而导致迷走反射，并且其引发的慢性咳嗽和清嗓的相关问题可以对病者的声带黏膜造成损伤，同时也会造成食道括约肌的松弛反射，从而使反流物质进入到咽喉部引起损伤。而这就是迷走反射。反流性咽喉炎的临床表现主要有有异物感或癔球感，声嘶及发音困难，慢性咳嗽，多为刺激性干咳，还有清嗓、咽痛、呼吸困难、口臭、咽部粘性分泌物增多、咽干等症状，其中前三者被认为尤其常见。喉咽反流患者在喉镜下有一些特定表现，杓间水肿、假声带沟、环后区水肿红斑、黏膜肥厚、声带息肉和溃疡、喉室变浅或消失、咽部卵石样改变、弥漫性喉炎、肉芽肿、声门下狭窄、环杓关节僵硬等被认为在喉咽反流患者中经常出现。但目前尚缺乏公认的可用于明确诊断的特异性镜下表现。pH监测很长时间内被认为是喉咽反流诊断的金标准，但近年来此观点越来越受到质疑。由于缺乏确定可信的标准值、监测结果容易受到探针摆放位置影响、能否于监测时间段内捕捉到酸返流、无法探测到气体及弱酸反流、以及对结果阐述的不确定性、侵入性操作病人耐受性差、价格等诸多因素影响，其可信度及应用范围降低。目前认为，可活动多通道腔内阻抗和pH监测设备是对喉咽反流较好的诊断方法，因为其可以对两个金属电极之间不同的流动物质（气体、液体、团块）的阻抗变化及pH监测结合，能对酸反流、非酸反流、液体、气体等有一个完整的描述，较为客观真实地记录。根据患者的症状以及辅助检查可以对喉咽反流患者进行诊断。目前临床上常用的、针对喉咽反流中患者的嗓音学分析方法有：频闪喉镜，客观声学分析，主观声学分析，空气动力学吼功能评估以及黏膜活检。

2.声带息肉

声带息肉是发生于声带固有层浅层的良性增生性病变，也是一种特殊类型的慢性喉炎。最主要的临床症状为声嘶。通过喉镜检查可以做出临床诊断。治疗方式主要为手术切除治疗。若经治疗好转后，患者仍暴露于用声过度、用声不当、吸烟等危险因素中，则声带息肉可再次出现。术后要继续避免和治疗可能的致病因素。引起慢性喉炎的各种病因，均可引起声带息肉。用声过度或用声不当，常见于教师、演员、歌唱家等职业的声音使用者，这类人群长期持续地高声讲话，而音调过高或者过长时间的使用声音等都会导致声带息肉。上呼吸道感染，感冒，急、慢性喉炎，鼻炎、鼻窦炎、咽炎，肺、气管、支气管炎等均可成为声带息肉发生的诱因。如果在有上呼吸道炎症存在的基础上过度用声，则更容易发生声带息肉。鼻、鼻窦及咽部感染可由于炎症直接向下蔓延，或者炎性分泌物流入喉部，而导致发声共鸣作用出现障碍，从而引起发声不当和增加喉肌的疲劳，导致本病。肺、气管、支气管感染时，通过咳嗽可使其产生的炎性分泌物与喉部长期接触，也可继发本病。接触刺激性致病因子，如高温作业、粉尘作业、化学工业等均可产生大量的刺激性物质，引起声带息肉。有研究指出，吸烟可刺激声带黏膜，使血管扩张，血浆通过血管壁渗入声带的固有层浅层（任克氏间隙），引起声带息肉样改变。内分泌紊乱，声带息肉样变性多见于更年期妇女，可能与雌激素水平有关。甲状腺功能减退或亢进也与声带息肉样改变有一定关系。某些全身疾病，如心、肾疾病，糖尿病，风湿病等使血管舒缩功能发生紊乱，喉部长期淤血，可继发本病。变态反应，根据声带息肉给予糖皮质激素治疗好转和声带息肉的光镜及电镜组织学所见，有学者认为声带息肉与变态反应有关。

3.咽喉反流的治疗及与声带息肉的相关性

我们主要通过应用RSI 量表和 RFS 量表来检测声带息肉患者的咽喉反流的程度，借此来对声带息肉是否与咽喉反流相关性进行探讨。在多方研究与对比之后，发现声带息肉从症状上，从体征上，都与咽喉反流有着密切的相关性。体现在症状上，二者除了都会出现声嘶的症状之外，很多患者都会出现持续清嗓，咽喉异物感，痰多或鼻涕倒流等症状，而且症状都比较严重。大部分患者较少出现烧心、胸痛、胃痛，吞咽食物、水或药片出阻塞感，呼吸不畅，烦人的咳嗽，饭后或躺下后咳嗽等的症状，即使出现，其症状也比较的轻微。因此，当声带息肉患者出现持续清嗓，咽喉异物感，痰多或鼻涕倒流时，就需要考虑是否有咽喉反流。那么在体征方面，大多患者会出现声带水肿，红斑和出血，而且程度都比较严重。后连合增生也经常会随之出现，但是一般程度比较轻。但是与咽喉反流关系密切的却是喉室消失，声带水肿，后连合增生，所以喉室消失虽然出现的例次比较少而且程度较轻，但是只要其出现，就应该考虑该声带息肉患者是否存在咽喉反流。部分患者虽然出现了咽喉反流的症状，但是不一定出现明显的咽喉反流体征。部分声带息肉患者存在咽喉反流，因此，对声带息肉的患者应该进行相应的咽喉反流的评估。当RSI与RFS均为阳性时，就应该考虑该声带息肉患者确实存在咽喉反流。