胡建渝

（宜宾市兴文县人民医院泌尿外科 四川 宜宾 644400）

输尿管镜钬激光治疗输尿管结石已在临床广泛推广，其导致输尿管穿孔临床上并不少见，处理不当可致严重后果。我们对2015年10月—2017年5月经尿道输尿管镜钬激光碎石术的358例临床资料进行回顾性分析，其中3例术中出现不同程度的输尿管穿孔，现对其发生原因和防治方法进行探讨。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组358例中3例术中出现输尿管穿孔；其中男2例，女1例；平均年龄52.5岁。单发结石2例，多发结石1例；均为输尿管上段结石；结石直径2.3～3.4cm；均合并输尿管息肉及中、重度肾盂积水，多发结石患者结石上方输尿管呈N型折叠畸形。

1.2 方法

在连续硬膜外麻醉下，患者取Motola截石位。首先在膀胱镜下，用直径0.0875cm(0.035in)斑马导丝置入患侧输尿管，达到肾盂。再采用WOLF8/9.8硬性输尿管镜用导丝引导入镜，同时60ml注射器进行人工灌注冲洗。窥清结石后，将钬激光传导光纤经输尿管镜操作腔道插入，粉碎结石。通常设置能量/频率为 0.8～1.5J/8～10Hz。

2.结果

本组共发生输尿管穿孔3例，穿孔发生率为0.84%，3例术中发现结石下方均被息肉包裹，输尿管壁水肿明显，除1例输尿管呈N型折叠畸形术中改为开放手术，其余2例均一次性碎石成功。碎石结束后，镜头穿越发现输尿管壁可见大小约0.5cm穿孔，其中2例腹膜后积液，腰腹部隆起。发现后尽快结束手术，在导丝引导下放置双J管。术后4～8周拔除双J管复查静脉肾盂造影（IVP）无尿外渗等并发症发生，提示患侧输尿管无狭窄和梗阻及结石残留。

3.讨论

本组358例中3例出现了不同程度的输尿管穿孔，并发症发生率0.84%，低于文献报道。笔者认为输尿管镜下钬激光碎石引起输尿管穿孔可能原因分析如下：（1）输尿管结石合并息肉，因为息肉包裹结石导致了输尿管腔内炎性引起的狭窄以及烧灼息肉时的出血都严重影响手术中的视野，在处理息肉根部过程中最容易导致输尿管穿孔；（2）结石合并输尿管上段畸形，钬激光碎石过程中易损伤输尿管壁而穿孔，本组1例改为开放手术；（3）水泵冲水压力较大时可引起输尿管腔道的扩张，导致管壁变薄，钬激光连续碎石过程中损伤到输尿管壁致穿孔；（4）操作者经验不足,另一方面，更重要的原因是术者对钬激光工作机制不理解，错误的操作导致损伤。钬激光主要靠辐射热机制气化结石，术中通常加大钬激光能量和频率，结果容易使结石上移，为了避免结石上移而用导丝将石块抵于输尿管黏膜，这样光纤往往离黏膜很近。术者操作时集中精力碎石忽略周围黏膜，容易直接穿透输尿管壁。（5）输尿管镜碎石时间过(＞30min)，输尿管壁进一步变薄而容易受损、穿孔。

结合文献，我们总结输尿管镜钬激光碎石术中致输尿管穿孔的治疗经验，如何预防穿孔及处理对策分析如下：（1）首先保证输尿管镜在导丝或导管的引导下直视进镜，不要反复进镜；（2）安全的操作方法是整个碎石过程中必须保证光纤头端在视野内且离开输尿管壁0.5～1.0mm。Segura推荐的动作是仿佛用光纤在结石表面“图刷”，以此气化而不是粉碎结石，并且避免在结石上钻孔，这样不仅会折断光纤头，还会无意中穿透结石击穿输尿管壁。钬激光应尽可能低能量、低频率，否则容易引起结石后退以及损坏光纤，推荐能量/频率为0.6～1.2J/5～15Hz。（3）对于输尿管结石较大、较多的患者，为保证碎石术在输尿管内进行，可以先将输尿管导管或导丝越过结石，插入肾盂内留作输尿管内支架。即使发生了输尿管穿孔，也可以根据留置内支架管找到正确的输尿管腔道，可以避免穿孔扩大，以保障碎石手术的完成；（4）输尿管上段结石的碎石，建议将钬激光的频率调至3～5Hz，并适当降低灌注泵的水压和流速使手术视野清晰，将患者的体位改为头高脚低位，以保障在击碎结石的的过程在输尿管内；（5）如遇输尿管结石部“N”型折叠，如为肾积水所致，可将病人体位由平卧改为头低脚高位，助手挤压腰部，放出肾盂内的积水，如仍不能改善，改行开放手术取石；（6）若发现输尿管息肉较多、较大时，先处理结石前方影响视野的息肉，避免从息肉根部处理，先行碎石恢复输尿管通畅放置输尿管导丝或导管后，再行处理剩余结石、息肉或狭窄；（7）输尿管镜操作时间尽量缩短，控制在30min以内；（8）结石击碎或碎片较大，争取在直视下将输尿管导管或双J管越过穿孔处使其一端致肾盂内引流，防止尿外渗和输尿管狭窄。本组3例输尿管穿孔术中留置双J管后未出现尿外渗、尿瘘、肾周感染等并发症。

输尿管镜钬激光碎石致输尿管穿孔后常规留置双J管，可留置4～8周，拔管前常规行腹部平片或超声检查,了解排石情况或肾积水改善程度。

综上所述，尽管输尿管镜钬激光碎石是目前治疗输尿管结石有效的微创技术，但仍有可能发生输尿管穿孔等并发症。输尿管结石合并息肉是钬激光碎石致输尿管穿孔的主要原因之一，术中轻巧操作是预防出现输尿管穿孔的关键，早期及时开放手术可以避免严重并发症的发生。

[1]SoferM，W atersonJD，WollinTA，eta1.Holmium：YAG laserlithotripsyfor upperurinary tractcalculiin598 patients.J Urol，2002，167(1)：31-34.

[2]孙颖浩，杨波.钬激光在泌尿外科中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2005，26(1)：62-64.

[3]周祥福.输尿管硬镜操作技巧[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版 )，2007，1(1)：57-59.

[4]刘修恒，程帆，钱辉军，等.输尿管镜技术与并发症的防治(附2280例报告)[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2007，l(2)：90-92.

[5]魏燕，魏金星，屈国欣，等.输尿管镜技术致输尿管医源性损伤原因分析及防治[J].河南医学研究，2010，19(3)：291-293.

[6]尹志康，吴小侯，唐伟，等.重庆地区多家医院经输尿管治疗结石并发输尿管断裂撕脱防治分析[J].重庆医学，2010，39(22)：3059-3062.