陈文盛

（广西北海市卫生学校附属医院外一科 广西 合浦 536100）

胫骨干骨折在长骨骨折里比例较高，又位于皮下，发生开放性骨折几率较大，胫骨干骨折后容易发生骨折不愈合或者延迟愈合，所以在病情选择，手术时机等方面提出很多挑战和思考。现在治疗新鲜的胫骨干骨折，髓内钉内固定越来越受到骨科医生青睐，在临床治疗中应用开始得到推广，因为胫骨干骨折在临床当中是非常普遍的骨折类型，研究报道称其约占全身骨折的13.7%[1]。本研究从2016—2017年间我科收治的胫骨干骨折病人行髓内钉治疗的一些临床疗效进行探讨，结果显示采用合复位带锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折，效果显著，且并发症较少，取得了不错的效果，现汇报如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料

本研究入选的22例患者均为新鲜闭合性骨折，所有的患者均是在受伤后2～6小时以内进入医院进行治疗的，所有患者经X线及CT检查，排除近端及远端关节损伤。其中男性15例，女性7例，均为中青年患者，按照AO分型，A型10例，B型6例，C型6例。

1.2 术前准备

完善相关术前抽血及X线和近端远端关节CT检查，排除关节损伤，检查下肢血管彩超，根据X线结果选择合适型号髓内钉。患者术前均予以冰敷，气压泵改善循环利于消肿，选择合适的手术时机至关重要，本研究手术选择是在患者受伤后的第7～10天，并且手术前患者的皮肤开始出现明显的皱褶。

1.3 手术方法

所有的患者在手术时保持仰卧位，麻醉是采用硬膜外麻醉，麻醉过程当中不使用止血带，切口选用髌韧带正中切口，直达韧带表面，纵形切开髌韧带，分离显露胫骨平台，于平台前下方约0.5～1.0cm处沿胫骨干方向打入2枚克氏针作定位使用，此时C臂予以该处正侧位透视，选择理想位置克氏针作为开口位置，然后于该处开槽，空心导钻逐步扩大髓腔，扩髓过程需时刻感知胫骨嵴的平整度，以了解骨折对位情况，扩髓需感到明显阻力为止，髓内钉选择直径为最大扩髓内径小1mm，长度为健侧胫骨结节到踝关节重点长度减去4cm，打入髓内钉时必须要将患肢屈髋45度，曲膝90度，沿髓腔及导针适度用力打入，顺利打入，利用瞄准器拧入远端螺钉，再连接打拔器叩击回拉髓内钉以对骨折端加压，复位满意后拧入近端螺钉及钉帽，C臂再次透视证实骨折端及各锁钉位置良好，冲洗切口，关闭，手术完成。

1.4 术后处理

常规抗生素预防感染，抬高患肢消肿处理，因为为带锁髓内钉，石膏或者支具外固定基本不需要，术后2天行股四头肌收缩锻炼，3～4天行踝关节练习，1周左右可以扶双拐下地患肢免负重行走练习，定期复查X线片，3个月后根据骨痂情况逐步负重锻炼，直至完全负重。

2.结果

22例切口甲级愈合，均不用动力化达到骨折骨性愈合，未见脂肪栓塞及深静脉栓塞，出现小腿肿胀6例，3个月后逐渐消退，感觉及运动无明显异常。

3.讨论

胫骨干骨折在长骨骨折里比例较高，又位于皮下，发生开放性骨折几率较大，胫骨干骨折后容易发生骨折不愈合或者延迟愈合，所以在病情选择，手术时机等方面提出很多挑战和思考。本组病人均为新鲜闭合性骨折，做髓内钉内固定对病人术后康复有较大优势，引起的并发症相对较少。

3.1 带锁髓内钉优势

带锁髓内钉内固定的治疗方法现在是大多数胫骨干闭合骨折以及Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型开放性骨折的优先选项。选择这种方式的优点：首先该种方式能够在手术时对患者额骨折部位和轴向力线部位进行有效的控制，因此可以造成患者骨折旋转畸形，也会进一步的降低内置物发生断裂的情况的发生。其次是这种手术属于闭合性，另外还属于微创性手术，所以术后发生感染的概率就会非常的低。再者是这种手术方式对骨膜血运的破坏较小，并且还能有效的对血肿内的成骨因子进行保留。还有就是这种方式是采用中心和弹性联合固定，产生的应力比较分散，不会发生再次的骨折；嘴周就是这种方式固体比较牢靠，患者一般在手术的早期就可以进行相应的锻炼和进行一定的负重；在患者恢复后，内置物的取出采用的也是小切口微创性手术，不会对患者造成大的创伤。

3.2 骨折闭合复位的问题

胫骨的血液供应的主要功能就是对动脉和骨膜血管进行滋养，对于正常的患者来说，骨膜在血流供应过程当中起到的作用是非常小的，但是如果胫骨干发生骨折时，患者的滋养动脉就会一同遭到破坏，这事，骨膜的血流供应就会起到很大的作用[2]。本组病人A型骨折较多，复位较为简单，对于B型及C型骨折，可采取顶棒及克氏针行撬拨复位临时固定用，闭合复位可不切开皮肤，不损伤骨膜，不影响美观，符合现代微创的理念。

3.3 术中注意事项

3.3.1 是否扩髓 目前学术界尚存争议，本研究入选的22例患者均采用导针引导下扩髓，然后选在大小合适髓内钉置入，优点为操作上时间相对节约，髓内钉与髓腔的接触面大，有利于牢固。加之有学者进行过临床研究，对扩髓与非扩髓对比后得出结论，对于骨的感染、骨不愈合、肺栓塞、术后断钉以及功能恢复方面无统计学差异[3]。

3.3.2 进针点选择 结合C臂透视，选在髓腔中线与胫骨结节斜坡交点处，进针点选择准确，可以避免可能发生的劈裂骨折和术后下蹲出现的膝关节疼痛感，同时可以避免损伤半月板及其周围韧带。

总之，骨折的治疗必须寻求骨折稳定和软组织完整之间的一种平衡[1]。不必过分要求解剖学的重建。现在治疗新鲜的胫骨干骨折，髓内钉内固定越来越受到骨科医生青睐，对于胫骨干骨折患者，采用闭合复位带锁髓内钉内固定治疗，疗效显著，并且在手术过程当中创伤较小，固定牢靠，并且在治疗后并发症较少发生，肢体功能恢复也较快，值得在临床中推广应用，目前也是胫骨干骨折治疗的一种流行方式。

[1]胥少汀，葛宝丰，许印坎.实用骨科学[M].第三版，北京，人民军医出版社，2008：779.

[2]王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤第2版，北京，人民卫生出版社，1990.693.

[3]吴岳嵩，禹宝庆.现代髓内钉内固定学[M].上海：第二军医大学出版社，2003：238-239.