何鱼

（成都市第二人民医院 四川 成都 610017）

脊柱骨折是临床中常见的损伤之一，其中胸腰椎骨折占脊柱骨折的40～90%，呈还呈逐年上升趋势[1]。胸腰段指T11到L1区域，该段特点为胸腰椎生理弧度交界、活动较大决定了易骨折的特性。因胸腰椎骨折常造成脊髓、马尾等神经损伤，还有长期卧床造成肺炎、血栓等并发症，现已越来越得到临床医生的重视。尽管胸腰椎骨折在脊柱外科中较为常见，但如何判断其损伤类型和治疗方案在临床上仍有较多争议。

此前，临床上常常使用Denis分型[2]和AO[3]分型进行损伤程度的评估及指导治疗。但上述分型系统存在分型较为复杂，无法准确评估骨折预后，且未将神经功能状态评估、后方软组织完整性等因素纳入，限制了其在临床的广泛应用。结合以上评分的优缺点，以Vaccaro为代表的脊柱创伤小组的学者们在2005年联合全球提出了胸腰椎损伤严重评分系统（Thoracolumbar Injury Severity Score, TLISS），并逐渐完善，提出了胸腰椎损伤分型和严重评分系统（Thoracolumbar Injury Classification And Severity Score，TLICS）。近年来，越来越多的的研究印证该评分的临床实用性。

TLICS评分由骨折形态、后方韧带复合体（Posterior Ligamentous Complex，PLC）完整性、神经功能状态等3部分评分组成。观察3项，满分10分，评分内容为：（1）骨折形态，压缩型1分，爆裂型2分，剪力及旋转型3分，牵张型4分。（2）PLC损伤，无损伤0分，部分损伤2分，完全损伤3分。（3）神经损伤，无损伤0分，完全性损伤包括神经根损伤2分，部分损伤包括马尾损伤3分。

骨折形态部分，根据Denis及AO分型的基础，按损伤的严重程度予以赋分。但骨折形态中牵张型的部分，大部分文章将之理解为牵张性损伤或者拉伸性损伤，为影像学或伤后状态的描述。就此理解，牵张型损伤应较剪力及旋转型轻，且稳定程度高，评分系统中却给出了4分。翻阅最初Vaccaro的文献可以看出，在此部分骨折形态的描述中使用了Distraction一词，在最初的国内翻译中将其理解为分离损伤，表现为脊柱头端和尾端分离，两者间出现间隙增宽。这也与最初理论中提出的牵张分离型骨折评分要比剪力及旋转型更高的主要原因。

PLC部分，之前大多数学者认为，脊柱前、中柱承担约70%～80%的脊柱轴向压缩应力，在维持脊柱力学稳定性方面尤为重要，其是脊柱力学的主要稳定结构。TLICS 评分系统中的骨折形态和PLC损伤的评分赋值没有体现前中柱在脊柱稳定性中所发挥的主要作用。但后期的一些研究发现，PLC在维持脊柱短期及长期稳定性中起了非常重要的作用。PLC包括脊柱后方的棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和关节囊结构，主要作用在于对抗脊柱后方的张应力，在维持脊柱力学稳定性的作用已经得到了充分证实。PLC是胸腰椎脊柱骨折后力学稳定的主要结构，对抗超过60% 的脊柱轴向牵张应力。PLC 损伤的患者很难获得自行的愈合，易造成后期的脊柱后凸畸形。所以将PLC损伤纳入评分标准得到越来越多学者的认同。

神经系统损伤部分，作为评估神经功能长期稳定性的指标，对预后的判断起着至关紧要的作用，其参与严重程度评分，且赋分较高，存在临床指导意义。

在胸腰椎骨折患者中，如何准确的进行赋分，对治疗方案的选择起到决定性作用。对神经系统的评分中以查体为主要指标。骨折类型主要以X线及CT为指标。PLC损伤的判断较为复杂。典型的PLC损伤病例通过X线或CT上表现为对应节段棘突或椎板间隙较临近节段增宽，小关节错位，椎体移位，对应节段邻近棘突骨折，但此方法被检验出误差较大。所以MRI越来越多的被应用于PLC损伤的诊断，其影像学特点为矢状位T1相上出现PLC结构（黄韧带、棘间韧带、棘上韧带）损伤，矢状位T2抑脂相上PLC区域出现高信号，T2轴位片上关节突错位，关节囊撕裂。

TLICS评分系统被广泛应用于临床，该评分以4分为界，≤3分者建议非手术治疗，≥5分者建议手术治疗，4分者可选择手术或非手术治疗，而进行性的神经损伤是急诊手术治疗指征。由此衍生出需接受手术的患者组合：（1）单纯的分离性骨折，不论是否合并PLC损伤及神经损伤；（2）爆裂骨折合并PLC损伤或/和合并脊髓神经部分/完全损伤；（3）旋转型骨折合并PLC损伤或/和合并脊髓神经部分/完全损伤；（4）压缩性骨折合并PLC损伤或/和不全性神经损伤；（5）压缩性骨折合并PLC可疑损伤和神经损伤。

TLICS评分系统按Vaccaro的原始文献试用于T11-L1节段。但随着学者对该理论的不断研究，其适用范围也在不断扩大，甚至近年来已广泛修正应用于全胸腰椎的骨折，证明不同节段的骨折使用TLICS均得到良好有效性。但也有学者持不同意见，认为TLICS不适用于上段胸椎、下段腰椎及腰骶部。

对于TLICS评分≥4分的患者，选择手术方式及入路时应联合载荷分享评分（Load-sharing），旨在重建脊柱前中柱力学的稳定性。其根据椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围及后凸畸形程度三方面评分：3～6分行后路手术，≥7分行前路手术。而对于老年骨质疏松引发椎体骨折患者，因其并发症多，有更为简单的手术方式（PKP/PVP），应不受限于TLICS及Loadsharing对于手术方式及入路选择的局限。

胸腰椎骨折甚至脊柱骨折因其发病率高、并发症较多，急需一标准诊疗方式指导其治疗。胸腰椎损伤分型和严重评分系统（TLICS）为其制定了客观的依据标准，作为脊柱外科医生因不断完善该系统的适应症及对应治疗方式，让脊柱骨折治疗变得更加合理与完美。

[1]Defino HL,Canto FR.Low thoracic and lumbar burst fractures:radiographic and functional outcomes[J].Eur Spine J,2007,16:1934-1943.

[2]Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J].Spine(Phila Pa 1976)，1983，8(8):817-831.

[3]Magerl F，Aebi M，Gertzbein SD，et al.A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries[J].Eur Spine J，1994，3(4):184-201.