梁萌 刘晓霞 (通讯作者)

（新疆生产建设兵团医院 新疆 乌鲁木齐 830000）

1.临床资料

患儿男性，8岁，主因“跌倒后被花瓶砸伤4天，左眼失明伴发热入院。患儿4天前跌倒后被花瓶砸伤，伤时左侧额眶部着力，伤后未昏迷，左眼失明，鼻腔、右外耳道流血，无恶心、呕吐，无意识丧失、四肢抽搐、二便失禁，就诊于当地医院，行头颅CT示“颅底骨折，颅内积气”，家属要求转院，遂就诊于我院门诊，患者发热39℃，经神经外科复查头颅CT示“颅底骨折，颅内积气”，视神经管CT示“双侧视神经管未见明显骨折”，考虑合并“颅内感染”，经儿科会诊，由神经外科收入ICU病房进一步治疗。自发病以来，神志清醒，纳可，二便可，无明显体重变化。

入室查体：精神弱，双瞳孔等大等圆，直径4mm，左侧光反射弱。BP120/70mmHg，HR72bpm，律齐，两肺呼吸音清，无干湿啰音，腹软，无压痛，肠鸣音弱。颈抵抗（+），双巴氏征（-）。

入室诊断：①颅底骨折；②视神经损伤；③颅内积气（气颅症）；④颅内感染?

2.治疗经过

入室后主要针对患儿颅脑损伤带来的系列问题进行抗感染、降颅压、营养神经、脑保护、补液支持等治疗。经过治疗患儿炎症指标逐渐下降，脑脊液检查好转，病情稳定，8日后转入神经内科继续治疗。治疗过程具体分析如下。

2.1 抗感染

患儿入室时，首先根据《神经系统感染性疾病诊断与治疗》[1]中所推荐的儿童细菌性颅内感染经验性抗菌药物选择推荐，及《Mohnarin 2011年度报告：脑脊液分离细菌的构成及耐药性》[2]中各类抗菌药物对常见病原菌的敏感性情况，选择碳青霉烯类药物美罗培南作为初始经验性。用药3天后，患儿体温未见明显下降，血象、PCT等炎症指标无好转，头痛、颈强直等症状体征未见明显改善，考虑美罗培南抗感染疗效不佳，患儿存在未覆盖的阳性球菌感染的可能性大，故加用万古霉素进行联合抗感染治疗，万古霉素应用第二天，患者脑脊液检查、体温、炎症指标及相应症状体征均可见明显好转，说明万古霉素抗感染治疗有效，此后患儿病情平稳，维持该治疗方案至转出。

2.2 降颅压

患儿因颅脑创伤导致颅高压，入室时给予甘露醇脱水肿降颅压治疗，治疗期间颅压高所对应的症状如头痛、恶心等均得到明显缓解，说明治疗有效。但甘露醇有明确的可引起水电解质紊乱的不良反应，用药期间，患儿出现低钠、低镁血症，其中血钠水平最低时降至116mmol/L。根据缺钠量计算公式及补钠原则，为患儿计算缺钠量及每日补钠量，积极给予电解质补充治疗，后患儿血钠水平逐渐恢复。

2.3 其他

ICU治疗期间，还针对患儿颅脑损伤及视神经损伤，使用辅酶B12（甲钴胺）及钙拮抗剂尼莫地平进行营养神经治疗；针对外伤后左眼着力并受伤失明使用非甾体抗炎药普拉洛芬滴眼液及抗菌药妥布霉素滴眼液滴眼，以进行局部消炎治疗；针对患者连日高热，给予积极补液支持治疗，补充能量和液体消耗；针对患儿自主进食差，临时给予肠内营养粉剂（TP）进行营养补充治疗。治疗期间，患儿各方面症状均有所好转，治疗有效。

3.治疗分析

3.1 颅内感染的治疗

颅内感染在进行抗感染治疗时，首先应选择易透过血脑屏障的抗菌药物，如磺胺类药物、氯霉素、甲硝唑、异烟肼、氟胞嘧啶、培氟沙星、美罗培南等；部分药物在脑膜无炎症时透过率不佳，但出现脑膜炎后血脑屏障透过率上升，也可以作为治疗药物的选择，如青霉素、氨苄西林、羧苄西林、替卡西林、头孢噻肟、氨曲南、头孢曲松、利福平、左氧氟沙星、万古霉素等。其次，在病原菌尚未明确前，应根据患者年龄和临床表现经验性选择抗菌药物进行治疗，待病原菌明确后，再根据其药敏试验调整抗菌药物。根据《神经系统感染性疾病诊断与治疗》，对于儿童细菌性脑膜炎，推荐头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素的给药方式。第三，由于鞘内注射不良反应发生率高危险性大，且静脉给药治疗细菌性脑膜炎多数疗效较好，故原则上不主张鞘内注射给药，但对病情较重，脑脊液外观有脓块形成或细菌数量较多，对抗生素又有耐药时，可鞘内注射给药以提高疗效，一般隔日1次，3～5次为1个疗程，或脑脊液由混浊转清、细菌消失、细胞计数下降时停用。

该患儿为颅脑外伤后引起的颅内感染，对于此类患者，应结合药物的血脑屏障透过情况、颅内感染常见病原菌以及药物的中枢神经系统不良反应来选择合适的经验性抗菌药物。根据《神经系统感染性疾病诊断与治疗》及《Mohnarin 2011年度报告：脑脊液分离细菌的构成及耐药性》，目前患儿颅内感染常见病原菌主要包括链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、不动杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌以及肠球菌，推荐使用三代头孢如头孢曲松、头孢噻肟，联合万古霉素的治疗方案。但考虑到目前头孢类抗生素耐药率较高，故入院后选择碳青霉烯类药物美罗培南对可疑阴性杆菌进行覆盖。但初始抗感染治疗方案中未考虑到颅脑外伤所致感染阳性球菌感染可能性大，未联用万古霉素，与文献推荐不符。之后的治疗经过表明针对阴性杆菌进行覆盖的抗感染治疗方案疗效不佳，加用万古霉素后感染明显好转。说明初始治疗方案选择不当，这种情况下临床药师应及时与医师沟通，对治疗方案的调整给出建议。

3.2 儿童的药学监护

儿童正处于生长发育阶段，身体各方面比较娇嫩，组织器官尚不成熟，功能尚不完善，抵御外界侵害的能力较弱，易受外界不良因素的影响而患病。由于儿童特有的生理解剖学特点，可引起体内药效学和药动学方面的差异[3-5]。例如：与药物代谢和解毒功能密切相关的脏器（肝、肾及血脑屏障）发育不健全，极易发生药物不良反应和中毒。如小儿体内肝药酶系统发育不成熟，酶活性低，肝脏解毒能力差易致药物毒性增加。新生儿、婴幼儿体内过多的胆红素依赖葡萄糖醛酸酶的作用，与葡萄糖醛酸结合后排出体外，新生儿此药酶活性不足，血浆中游离胆红素浓度易升高而引起高胆红素血症或胆红素脑病。新生儿、婴幼儿体内含有较多的胎儿血红蛋白，易被氧化成高铁血红蛋白，但其体内高铁血红蛋白还原酶的活性低，故本身有形成高铁血红蛋白血症的倾向。此外，小儿神经系统发育不完善，血脑屏障不成熟，对许多药物极为敏感，如吗啡类药物对新生儿、婴幼儿呼吸中枢的抑制作用特别明显。小儿肠道相对较长，消化面积相对较大，通透性高，吸收率也高，药物过量极易引起毒副反应，如肾上腺皮质激素易引起婴幼儿肠黏膜坏死、回肠穿孔、胃溃疡等。小儿泌尿系统发育也不成熟，易受药物损害；水盐代谢旺盛，调节能力差，易致水、电解质和酸碱平衡紊乱。

因此，在儿童患者的药物治疗过程中，我们一定要熟悉儿童的生理特点，结合诊断，合理的选择药物；同时严格掌握药物剂量，并根据具体情况进行调整；根据儿童不同时期的特点，选择合适的剂型和给药途径；注意儿童用药过程中发生的不良反应；避免使用儿童禁用或慎用药物[3]；从而保证儿童的用药安全。

4.总结

通过该例儿童颅内感染的病例，临床药师针对颅内感染及儿童患者的药学监护特点进行了系统的学习，并对治疗过程中出现的不合理之处，给出了药学建议，积累了此类患者的临床药学工作经验。临床药师在工作中，应结合典型病例，学习和掌握特定疾病的诊断和治疗，以及特殊人群用药等方面的知识，协助医师制定和调整抗感染治疗方案，促进合理用药。