程晋坤　谢琴芬　郑树森

肝门部胆管癌是胆道肿瘤中最常见的类型，约占所有胆道肿瘤的60%～70%[1]，是指原发于胆囊管开口以上至左、右肝管起始部之间的黏膜上皮癌。肝门部胆管癌外科手术后并发症多，患者预后差，肝功能衰竭和感染为其术后死亡的常见原因。肝门部胆管癌位置隐蔽，早期不易发现，患者往往因出现黄疸、腹痛等症状时才就诊。目前，手术切除被认为是肝门部胆管癌唯一有效的治疗方法，但是在术前准备、手术切除范围等方面存在争议[2]。本文就肝门部胆管癌外科治疗进展综述如下。

1　术前诊断

肝门部胆管癌早期临床症状不典型，患者出现上腹痛、黄疸等症状多已是中、晚期。其早期诊断主要依赖影像学检查。B超检查简单、方便、经济，可通过显示肝内外胆管的扩张或闭塞情况对肿块进行初步定位，但不易早期发现肝脏、腹腔和淋巴结转移。CT检查可以描述胆管梗阻水平与范围，对梗阻部位进行精确定位，较好地判断肿瘤的浸润范围及血管侵犯情况，尤其对评价肝动脉、门静脉是否受侵犯具有重要价值。磁共振胰胆管造影（MRCP）亦为无创性检查，可以清楚地显示胆道的全貌，不受对比剂分布不均的影响，而且无并发症，但缺点是不能在诊断的同时行介入治疗。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）与经皮肝穿刺胆管造影（PTC）检查相对于MRCP的最大优势为可在胆道造影的同时进行胆道引流或获取组织标本，但两者均为有创性操作，可能诱发胆道出血、胆管炎、胰腺炎等严重并发症，因此受到一定的应用限制。正电子发射断层显像（PET/CT）检查在肝门部胆管癌中的诊断价值仍局限于远处转移癌的筛查，鉴于其价格昂贵，目前对早、中期肝门部胆管癌患者不常规行此检查。

2　从姑息性治疗到根治性手术切除

20世纪70年代中期之前，由于术前高分辨率的影像学检查还未成为辅助诊断的重要部分，手术者无法对疾病的程度及可切除性进行评估，术中胆管造影和肿瘤活组织检查是唯一诊断工具。此外，肝门部胆管癌通常被认为是不可切除的，主要采取姑息性治疗，如胆肠吻合、胆囊切除术和T管置入、胆囊造口引流等[3-4]，目的是改善患者的胆道梗阻症状，提高生活质量。

随着经验的不断积累和知识的不断丰富，Bismuth和Corlette于1975年提出肝门部胆管癌可按照胆管内的浸润程度进行分型[5]。Ⅰ型：肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部。Ⅱ型：肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左或右肝管。Ⅲa型：已侵犯右肝管；Ⅲb型：已侵犯左肝管。Ⅳ型：同时侵犯左右肝管。这一理论被一直沿用至今，为肝门部胆管癌的手术切除提供了良好的理论支持。经研究表明，根治性手术切除患者病死率约为40%，而姑息性治疗的术后病死率则高达75%[6-7]。因此，临床普遍认为姑息性治疗对肝门部胆管癌患者是无益的。笔者团队发现，对于肿瘤侵犯肝动脉或者无法根治切除的患者行姑息性切除术，行胆肠吻合以减轻黄疸，术后再行化疗也能有益于患者，然而尚需临床循证。

3　术前准备

3.1术前减轻黄疸黄疸是肝门部胆管癌最常见的症状之一，甚至有些患者直至出现中、重度黄疸才就诊。重度黄疸可影响肝、肾功能，抑制术后肝脏再生，并引起凝血功能障碍等多种病理生理改变，增加了患者围术期死亡风险。因此，是否需要在术前行减轻黄疸处理，改善肝功能，一直是外科医生讨论的焦点。梗阻性黄疸术前减轻黄疸引流方式分为经内镜行经鼻胆管引流（ENBD）、胆管支架植入术和经皮肝穿刺胆管引流（PTCD），但对于如何选用这几种方式目前临床也存在争议。还有专家指出，术前减轻黄疸引流并不能改善患者术后生存率，反而增加了胆道感染、胆瘘、胰瘘、出血等并发症，并延长了术前准备时间[8-9]。黄志强[10]认为，对于术前TBil≥400μmol/L的患者，手术前应先行PTCD减轻黄疸，2～3周后再行手术，可明显降低术后严重并发症的发生率。因此目前临床普遍认为，术前胆管引流应选择性应用于临床上有明显黄疸以及术前有明确的胆管梗阻的患者。笔者团队发现，患者术前胆管炎及剩余残肝体积会影响术后肝功能恢复，术前减轻黄疸可最大程度地改善残肝功能；术前梗阻性黄疸较重的患者推荐应用PTCD或ENBD减轻黄疸，若术前有胆管炎发作，需控制感染后再考虑手术。

3.2术前门静脉栓塞肝门部胆管癌患者常合并严重的肝、肾功能损害，肝脏储备功能减弱，而肝门胆管癌又常需要联合肝部分切除。扩大肝切除的患者仍然有较高的并发症发生率。20世纪90年代，日本学者Makuuchi等[11]最早将门静脉栓塞作为肝门部胆管癌患者的术前处理应用于临床，可使广泛肝叶切除患者从中获益，防止广泛肝叶切除所致残肝体积过小。同时，研究显示肝门部胆管癌术前门静脉栓塞可以扩大肝切除手术的手术指征、增加手术安全性和手术切除率，降低手术病死率[12-14]。日本名古屋大学进行了353例肝门部胆管癌患者扩大肝切除术前采取门静脉栓塞的研究，其中可切除率达83%，而病死率仅为4%，5年生存率为40%[14]。大部分患者行门静脉栓塞术后预保留肝叶增生良好，代偿能力提高，增加了肝大部切除术的安全性，提高根治性切除率。术前未进行门静脉栓塞的患者术后肝脏残余体积减小，发生肝衰竭的风险也明显增高[15]。因此，对肝门部胆管癌患者根据具体情况术前选择性应用门静脉栓塞术可以减少围术期并发症，提高患者远期生存率，改善长期预后[16]。

术前门静脉栓塞虽然可以使保留侧肝脏再生，但是仍存在部分患者不能达到预期增生的要求，即使达到要求，一般也需2个月左右，部分患者因此丧失手术机会。联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）被认为是可促进剩余肝脏再生的有效方法，可短时期内使肝脏迅速增生，但该方法的术后并发症如胆瘘、败血症等发生率明显高于前者[17]。对于合并梗阻性黄疸的患者，特别是已存在肝硬化等肝脏基础疾病的患者，ALPPS的效果及安全性尚需临床观察。目前，ALPPS并不能完全取代门静脉栓塞，但已成为一种提高肝脏手术切除率的有效方法[17]。

4　手术切除策略

目前，手术切除被临床公认为肝门部胆管癌患者提高长期生存和实现良好预后的最佳方法。根据手术切缘有无癌细胞残留，手术切除可分为：R0切除，镜下切缘无癌细胞；R1切除，镜下见切缘有癌细胞；R2切除，肉眼可见切缘有癌细胞。肝门部胆管癌的手术切除目标是实现肿瘤的R0切除。

相对于分别采用肝切除术和胰十二指肠切除术治疗的肝内和远端胆管癌，肝门部胆管癌的手术方式选择更加多样化。根据肿瘤的位置和分期，肝门部胆管癌可采用局部胆管切除、联合大块肝叶切除、联合血管切除，甚至肝移植等[18]，一般认为单独的肝外胆管切除仅适于Bismuth分型为Ⅰ型和部分Ⅱ型的患者。还有研究认为联合肝叶切除患者术后生存时间要优于局部胆管切除[19]。

4.1联合肝叶切除联合肝叶切除的目标是实现肝门部胆管癌的R0切除。研究表明，术中联合肝叶切除与肿瘤切缘阴性率密切相关，可大大提高肿瘤的R0切除率和患者的生存率[20]。肝外胆管切除联合肝叶切除现已逐渐被临床接受，成为肝门部胆管癌的标准手术方式[21]。虽然联合肝叶切除被广泛应用于Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌，但联合肝叶切除是否有利于Ⅰ型和Ⅱ型患者尚有很大的争议。对于Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤，联合切除肝5段和4b段是常用选择，可以足够保证手术切缘的阴性[22]，但还需进行前瞻性随机对照试验来证实Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤的手术切除策略。

4.2合并肝尾状叶切除肝尾状叶由于其特殊的解剖部位，其胆管汇入肝门部胆管，易被肿瘤侵犯，并且亦是肿瘤复发的常见部位。临床上认为，肝门胆管癌的手术治疗上应联合肝尾状叶切除，以提高R0切除率[23]。未进行肝尾状叶切除的患者5年生存率为5%，进行肝尾状叶切除的患者5年生存率高达40%[24]，这在肿瘤学上具有里程碑式的意义。也有研究指出，常规进行肝尾状叶切除会提高R0切除率，但不明显增加患者死亡风险[24-25]。

对于Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌患者，目前临床多主张常规联合肝尾状叶的半肝或扩大半肝切除术，可以提高Ⅲ、Ⅳ型的根治性切除率[26]。但是，对于Ⅰ、Ⅱ型肝门部胆管癌，日本学者多主张BismuthⅠ、Ⅱ型常规行肝尾状叶切除，以进一步保证切缘阴性而实现更高的R0切除率，肝门部胆管癌联合肝尾状叶切除的R0切除率高达98%[27]。而黄志强[10]认为BismuthⅠ、Ⅱ型只应在适当部位切除肝尾状叶胆管，而当肝尾状叶已受累时才需将尾状叶整块切除。因此，是否进行肝尾状叶切除还需更多的临床试验加以证实。笔者所在单位发现，尾状叶切除是R0切除的关键，可显著提高患者术后生存率，对BismuthⅠ、Ⅱ型的患者也常联合肝尾状叶切除，当然这尚需循证支持。

4.3联合血管切除肝门部胆管癌的解剖位置靠近门静脉和肝动脉，这些血管结构经常受到肿瘤侵犯。早期，若肿瘤侵犯这些血管，则被认为是根治性手术的禁忌证，视为不可切除[28]。1984年，Beazley等[29]在16例患者中进行了3例门静脉切除重建，围术期病死率达30%。

随着临床对肝门部胆管癌认识的不断深入，以及术前评估手段和手术技术的不断进步，使得伴有血管侵犯的肝门部胆管癌实现根治性切除成为可能。合并血管切除与重建可以显著提高肝门部胆管癌的手术切除率，并达到R0切除，有效提高患者术后5年生存率[30]。郁晓峰等[31]系统检索国内外多个文献数据库评估联合血管切除的安全性及疗效，分析后指出当被侵犯血管仅限于门静脉时，行手术联合血管切除以达到R0切除是可以考虑的。潘海燕等[32]在进行肝门部胆管癌根治术联合血管切除后血管重建的11例病例临床观察中发现，围术期无一例死亡及发生肝功能衰竭，术后病理根治性切除率达100%。这说明，肝门部胆管癌联合血管切除是可行的，不仅可以提高手术切除率，而且有助于提高患者术后生存率。

然而，临床对于联合肝动脉切除重建在肝门部胆管癌外科治疗中的应用目前尚存争议。有研究表明，肝动脉切除重建并未使肝门部胆管癌患者在生存时间上受益，相反，该部分患者的血管并发症发生率、术后病死率均会上升，且患者术后发生吻合口漏的风险也会提高[33]。尽管总体效果不佳，但是临床上也存在生存时间远超预期的联合肝动脉切除重建的患者，因此，要根据术前评估及术中探查、患者意愿等多方面行综合评估[34]。根据笔者团队经验，联合动脉切除重建会使得患者术后血管并发症发生风险加大，若有肝动脉侵犯，术中可行姑息性切除，保留肝动脉，术后再行化疗。

5　肝移植

肝移植由于是整块切除肝脏，理论上可以提高肝门部胆管癌的根治率，为不能切除的肝门部胆管癌患者提供了一个根治性切除的机会，但早期实行的肝移植对肝门部胆管癌的疗效并不尽如人意[35]。近几年，随着临床技术的提高，采用肝移植术前给予新辅助放化疗的术前综合治疗方案，肝门部胆管癌患者5年生存率可达65%[36]。初步的临床经验显示，新辅助治疗加肝移植对肝门部胆管癌治疗有积极作用，但是肝移植治疗肝门部胆管癌有着严格的指征，其治疗策略也未达到广泛共识。对于无法R0切除，无远处转移的肝门部胆管癌患者，笔者团队认为可考虑行肝移植术，术前先行新辅助放化疗，部分患者肝移植术后可实现长期存活。

6　辅助治疗

辅助治疗目前仍以放疗或放化疗为主，常用于胆管癌静脉化疗的是5-氟尿嘧啶和吉西他滨，其中吉西他滨是目前认为最有效的单用药物。最常见的放疗形式是外放射治疗，但放化疗的效果仍值得探讨。目前正在进行的基础研究中，针对某些癌基因的靶向药物如表皮生长因子受体竞争性抗体、血管内皮生长因子单克隆抗体等对胆管癌具有一定疗效。随着研究的进一步深入，针对癌基因的靶向治疗将会应用于更多的肝门部胆管癌患者[37]。

7　小结

目前，外科手术切除仍是肝门胆管癌的主要治疗方案。为提高肝门部胆管癌手术治疗效果，外科切除的策略和理念也在近几年不断发展，其中也达成了一些共识，如以R0切除为目标、常规的肝尾状叶切除以及联合肝叶切除，当门静脉受侵犯时，也可合并门静脉切除。肝移植在高选择性人群中也有着可观的治疗结果。然而，其中也不乏存在一些争议需要大量试验去进一步证实，进而不断优化肝门部胆管癌的治疗策略。总之，未来肝门部胆管癌治疗趋势为在尽可能减少肝脏损伤的同时，实现肿瘤的R0切除，这也是肝胆胰外科今后需共同努力的目标。

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