苏云平 李俊

随着内镜技术的发展，目前对胆总管结石的治疗以内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）联合十二指肠乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）取石运用较为广泛，成功率较高。有报道用网篮取石和气囊技术取石成功率达85﹪～95﹪[1]，而对于一部分难治性胆总管结石来说，一次性成功取石则难度很大并且有一定风险。难治性胆总管结石常见原因大致有两种情况[2]：一种是由于患者的解剖结构及结石情况所导致的技术上的取石困难，如壶腹周围多发憩室、乳头旁有大憩室、乳头在憩室内或乳头过小切开受到限制、结石远端胆管狭窄以及胃空肠吻合术后患者、结石直径超过20mm、胆总管多发结石或充满型结石、壶腹部嵌顿性结石等；另一种情况则是由于身体条件较差而无法耐受长时间内镜操作的患者，如高龄、合并基础心肺及脑血管等疾病、糖尿病等患者。

难治性胆总管结石取石治疗， 还可以采用机械碎石术、激光碎石术、体外冲击波碎石术等方法[3]，机械碎石要求碎石网篮能够套住结石，但是对于结石嵌顿、充满型胆总管结石或者结石直径太大的情况， 网篮无法张开套住结石或无法越过结石，机械碎石器也无法捕获结石。而激光碎石技术及设备要求都比较高，费用也高。体外冲击波碎石前则通常需要先行ERCP放置鼻胆管引流，碎石后需要再次行内镜下取石，操作过程繁琐，治疗时间长，很多患者难以耐受且容易出现相关并发症，对于一般情况较差的患者风险也大大增加，因此并不作为首选。这些碎石方法均有一定的局限性，所以对于这些难治性胆总管结石患者，尤其合并胆道感染的患者，及时有效进行胆道引流是抢救患者生命的重要手段，同时也为后续治疗争取时机[4，5]。现就内镜下胆道塑料支架与鼻胆管引流治疗难治性胆总管结石的临床应用综述如下。

1 内镜下胆道塑料支架引流术

1.1 操作方法 常规ERCP操作使胆道显影后了解结石情况（大小、数目和部位等）。根据结石及胆总管的情况来选取合适的胆管塑料支架进行引流。塑料支架引流的位置应该选择在结石以上的扩张胆管内，为使放置支架过程顺利，可先对胆管狭窄处进行扩张[6]，然后根据内镜及支架的大小，进行逐级扩张。由于所放支架受内镜活检孔道及具体患者狭窄情况的限制，应根据具体情况确定支架直径，原则是直径越大，引流效果越好[7]。胆道塑料支架置入前应常规先行乳头括约肌切开，可以预防术后并发症胰腺炎的发生[8]。有研究表明老年患者行乳头括约肌切开也是安全有效的[9]。塑料支架放置好后，主要观察支架的引流效果，确认引流满意后方可退出内镜。

1.2 相关研究 内镜下胆道塑料支架引流术（ERBD）可有效解除梗阻，患者术后痛苦小、恢复快、并发症少，并为进一步治疗创造条件。采用ERBD 治疗胆总管结石，结石有变小可能[10]，ERBD对于绝大部分胆总管结石只是过渡性措施，部分患者可在结石缩小、松散后再次行ERCP取石，少部分患者待全身情况改善后可行手术治疗。文献报道复查时有胆管结石消失的病例[11]。

施云星等[12]研究显示，48 例中有12例行ERBD，其中有2例结石消失，ERBD 术后 3个月，第2次行内镜下取石的患者，结石取净率76.5﹪（26/34）。其中17 例 ERBD术前及术后3个月的MRCP 资料比较显示，胆总管结石直径、胆总管直径缩小显著（P＜0.01）。研究显示[13]：经过 124d的胆管塑料支架置入治疗，最大结石平均直径从16.6mm 变为 10.0mm（P＜0.01）；平均胆总管直径也从15.3mm变为11.5mm（P＜0.01）。再次ERCP取石成功率94.2﹪，且术后无并发症发生。再次取石成功率较高可能与其仅纳入巨大胆总管及多发胆总管结石为研究对象有关。

1.3 并发症 支架置入的早期并发症主要有高淀粉酶血症、急性胰腺炎、急性胆管炎。支架置入晚期并发症主要为支架堵塞和移位[14]。因此应根据需要尽量选择内径较大、引流效果好的支架[15，16]。既往资料显示[17]，塑料支架置入后3个月支架阻塞率为30﹪，6个月后阻塞率约为70﹪，支架部分阻塞后仍可利用支架与结石之间的缝隙引流胆汁。对于长期放置支架的患者，一旦黄疸复发或有胆管炎发作，应及时更换支架。

2 内镜下鼻胆管引流术

2.1 操作方法 内镜下鼻胆管引流术（ENBD）是通过十二指肠镜，将鼻胆管置入胆管合适部位，最后从患者一侧鼻腔引出，达到对胆管阻塞部位或病变部位以上胆汁引流至体外的内镜下治疗方法，同样可起到解除胆道梗阻、降低胆道压力、通畅引流的作用。ENBD治疗难治性胆总管结石的方法是结合ERCP显示结石部位，造影显示下插入斑马导丝至病变上方扩张的胆管部位，沿导丝插入引流管，在X线下进一步调整鼻胆管在十二指肠及胃内位置，妥善固定后行持续负压引流，接引流袋。可通过鼻胆管对胆道进行冲洗，每天记录胆汁引流量及性状。留置鼻胆管观察时间取决于复查时结石的大小、患者对引流管的耐受程度及引流管的开放时间。术后复查胆管结石可直接经鼻-胆引流管注入造影剂，在X线下观察结石变化。如发现结石碎裂、溶解，结石最大直径＜13mm，可直接用取石网篮联合取石球囊取出。

2.2 相关研究 ENBD用于临床已有20余年历史，采用ENBD治疗难治性胆总管结石，可以起到降低胆道压力、通畅引流的作用[18]。对于合并胆道感染的患者，鼻胆管引流还可减少内毒素及细菌代谢产物入血，从而改善病情，为后续治疗提供条件[19]。关于结石大小变化的相关研究较少，有研究证实鼻胆管引流治疗难治性胆总管结石同样安全、有效，也观察到结石变小、松软[20]。

Otani等[21]的研究证实ENBD用于治疗胆总管结石所致轻型急性胆管炎安全有效，平均2.3d可缓解发热症状，在改善白细胞、C反应蛋白、胆红素及肝功能水平上具有显著效果。肖马等[22]研究证实ERBD组对结石影响的有效率为75.0﹪，而ENBD有效率则达90.5﹪，明显高于ERBD组，且ENBD组较ERBD组的平均置管时间相对要短。ENBD组治疗难治性胆总管结石有效率高于ERBD组，考虑与ENBD组每日胆道冲洗有关。

2.3 并发症 鼻胆管置入的常见并发症有鼻胆管滑脱、拔除、阻塞、急性胰腺炎、胆道感染等。经加强观察护理、积极对患者进行教育指导和及时有效的治疗均能预防和好转[23]。而消化道出血及肠穿孔等严重的并发症则极少发生。

3 ERBD与ENBD对比

3.1 相关机制 ERBD与ENBD运用于难治性胆总管结石的治疗均可起到解除胆道梗阻、降低胆胰管压力、通畅引流的效果。造成结石大小改变及松软、裂解的机制有：一方面胆管引流通畅后，胆汁不易发生沉积，胆管生化环境的改变使得结石不易变大，摩擦和物理冲刷的作用可以使得结石逐渐变小或碎裂从而较之前容易取出；若结石下方胆管狭窄，支架对狭窄段有扩张作用；同时呼吸和肠蠕动时牵动支架活动可能起到进一步扩张作用，从而使狭窄段变宽，此时取石难度相对减小。另一方面则与结石的成分相关[24]，胆红素结石和混合型结石较松软易碎，而胆固醇结石则较坚硬。

3.2 优缺点 ERBD治疗，胆管支架置入后相对来说舒适度较好，患者的痛苦小、易耐受；且符合生理结构，无胆汁丢失的特点。对于一些身体情况较差、不能或不愿行再次手术治疗的患者可作为永久置入。而ENBD治疗的优势在于鼻胆管能保持乳头开口通畅，防止取石不净时残余结石阻塞，并有效防止胆胰返流从而降低胰管内压，降低胰腺炎等并发症发生率；还可进行胆道生理盐水冲洗，增加对结石的冲刷作用；对于合并胆道感染的患者，鼻胆管引流还可减少内毒素及细菌代谢产物入血，从而改善病情。但也有研究表示二者在改善白细胞、血小板、C反应蛋白、肝功能水平方面无显著差异[21]。另外复查胆道及结石情况可直接经引流管造影观察，效果准确、直接，而且通过引流液的多少可以及时发现引流管是否阻塞或脱落。但为避免胆汁过多丢失，影响生理功能，需要喝胆汁，部分患者难以坚持，且若置管时间较长会给患者生活带来不便。

至于相关并发症方面，ERBD与ENBD规范操作下一般无严重并发症的发生，有研究表明二者操作相关的并发症发生率无显著差异[21]。一些常见并发症经积极治疗和有效护理，均能得到有效控制并好转。

无论是内镜下塑料支架引流还是内镜下鼻胆管引流，在难治性胆总管结石的治疗中都是ERCP的重要补充措施，对于胆管多发、大结石或全身情况较差不能耐受长时间内镜手术及外科手术的患者是安全、有效的治疗方法，为择期手术赢得时间，可根据情况选用，亦可联合运用。

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