王大川 许腾飞 王琦 王东文

梗阻性无精子症（obstructive azoospermia，OA）是由于输精管道某一部位梗阻，精子运输发生障碍而产生的无精子症，在男性不育患者中的发生率为42.0﹪～42.8﹪。梗阻最常见的部位在睾丸内、附睾、输精管和射精管开口处，附睾和输精管处的梗阻绝大多数可以通过重建输精管道得到有效治疗。随着显微外科手术的快速发展，男性显微外科技术已成为治疗梗阻性无精子症患者的主要手段，其包括显微镜下输精管吻合术（microsurgical vasovasotomy，V-V吻合）和显微镜下输精管附睾管吻合术（microsurgical vasoepididymostomy，V-E吻合）。本研究旨在探讨显微外科手术治疗无精子症的临床疗效及影响输精管道复通的因素。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2012年12月～2016年12月我院泌尿外科收治的梗阻性无精子症患者共46例，全部患者术前行精液常规+形态学分析、精浆生化检验、抗精子抗体检测、染色体/DNA检测、阴囊及睾丸彩超检查、阴囊触诊检查，均诊断为无精子症。46例患者均接受手术治疗，根据术中常规阴囊探查所见：①30例行显微镜下输精管附睾管吻合术，其中20例行显微镜下双侧输精管附睾管吻合术，4例行显微镜下左侧输精管附睾管吻合术，3例行显微镜下右侧输精管附睾管吻合术，1例行显微镜下左侧输精管右侧附睾管交叉吻合术，1例行显微镜下右侧输精管近侧、左侧输精管远侧交叉吻合术，1例行显微镜下右侧输精管吻合+左侧输精管附睾管吻合术。②4例为双侧输精管结扎术后，均行显微镜下输精管吻合术。③1例为左侧输精管缺如，右侧输精管无管腔结构；2例为腹股沟疝术后腹股沟管段输精管狭窄；6例为睾丸内梗阻；3例为输精管远端（盆段）梗阻，共12例未能成功行显微输精管道吻合重建手术而行睾丸或附睾取精冻存，用于后期卵细胞浆内单精子注射ICSI。

1.2 手术方法

1.2.1 阴囊探查方法 采用腰-硬联合麻醉，取阴囊正中切口，长约5cm，依次切开阴囊各层，将一侧精索及鞘膜挤出切口外，切开鞘膜，显露精索，游离输精管近端至附睾尾部，以细套管针穿刺，注水1ml无阻力后注入美兰溶液，尿管中出现蓝色液体确定输精管远端通畅，否则诊断输精管远端梗阻。

1.2.2 显微镜下输精管附睾管吻合术 证实输精管远端通畅后，切断输精管，以4-0丝线结扎近端，放置好手术显微镜，更换显微器械，切开附睾尾部，寻一段扩张的附睾管，10-0尼龙线纵行贯穿附睾管，以眼科15°刀切开附睾管，可见乳白色液体溢出，取部分液体涂片，光学显微镜下观察可见精子，10-0丝线将附睾管近侧纵向两针吻合套入输精管内，以8-0尼龙线缝合固定输精管于附睾被膜上，还纳睾丸与阴囊。另一侧同样方法处理。

1.2.3 显微镜下输精管附睾管交叉吻合术 证实一侧输精管远端通畅后，切断输精管近端，以4-0丝线结扎近端，放置好手术显微镜，更换显微器械，镜下见同侧附睾空虚，对侧附睾饱满，切开对侧附睾尾部，寻一段扩张的附睾管，10-0尼龙线纵行贯穿附睾管，以眼科宝石刀切开附睾管，可见乳白色液体溢出，取部分液体涂片，光学显微镜下观察可见精子，10-0丝线将附睾管近侧纵向两针吻合套入输精管内，引入时避免输精管扭曲，阴囊纵隔适当扩张窦道，避免该处术后输精管狭窄，以8-0尼龙线缝合固定输精管于阴囊纵隔上以减少张力，还纳睾丸与阴囊。

1.2.4 显微镜下输精管交叉吻合术 证实左侧输精管远端通畅，右侧输精管远端梗阻后，放置好手术显微镜，更换显微器械，镜下见左侧附睾空虚，右侧附睾饱满，切断左侧输精管近端，以4-0丝线结扎近端，切断右侧输精管远端，以4-0丝线结扎远端，于阴囊纵隔打孔，用10-0丝线将右侧输精管近端两针吻合套入左侧输精管内，引入时避免输精管扭曲，阴囊纵隔适当扩张窦道，避免该处术后输精管狭窄，以8-0尼龙线缝合固定输精管于阴囊纵隔上以减少张力，还纳睾丸与阴囊。

1.3 术后处理及随访 术后常规对症支持治疗，术后第3天出院，嘱患者避免剧烈运动，禁性生活1月。术后随访并发症或特殊不适。术后2月行精液分析，每1个月检查1次直到受孕或病例失访。一般采用门诊复诊和电话联系方式随访，术后任何一次精液分析中检出精子即视为输精管道复通成功，配偶临床妊娠或生育即为自然受孕成功。

2 结果

术后患者均无明显不适或并发症发生。随访精液常规检查，精子数从数个到29.6×109/L，平均14.7×109/L。随访时间3～34个月，平均 20个月。20例行显微镜下双侧输精管附睾管吻合术患者中，2例失访，3例未通，15例复通，其中4例自然受孕；4例行显微镜下左侧输精管附睾管吻合术患者中，1例失访，2例未通，1例复通；3例行显微镜下右侧输精管附睾管吻合术患者中，2例未通，1例复通；1例行显微镜下左侧输精管右侧附睾管交叉吻合术患者未通；1例行显微镜下右侧输精管近侧、左侧输精管远侧交叉吻合术患者未通；1例行显微镜下右侧输精管吻合+左侧输精管附睾管交叉吻合术患者未通；4例行显微镜下双侧输精管吻合术患者中，1例失访，1例未通，2例复通，其中1例自然受孕。行精子卵细胞浆内注射ICSI患者3例，其中1例成功受孕，2例失败。

34例行显微手术患者中4例失访，11例未通，19例复通，5例自然受孕。复通率为55.9﹪（19/34），自然受孕率为14.7﹪（5/34）。

3 讨论

无精子症的发病率占男性不育患者的15.0﹪～20.0﹪，根据输精管道是否通畅可分为梗阻性无精子症（OA）和非梗阻性无精子症（NOA），其中OA占42.0﹪～42.8﹪[1]，OA患者的睾丸生精功能正常，病因在于输精管道某一部位梗阻，而NOA患者的睾丸生精功能部分或完全缺失，同时可能伴有输精管道阻塞[2，3]。OA主要分为先天性（双侧输精管发育不良）[4]、继发性（感染、外伤、节育手术、医源性）和特发性三类[5]。梗阻部位可位于睾丸内、附睾、输精管、射精管等处，其中附睾梗阻最常见，占30.0﹪～67.0﹪，射精管梗阻较少见，约占5.0﹪。随着显微外科技术的快速发展，V-V吻合术和V-E吻合术已逐渐成为治疗OA最为常用和有效的方法。

通过分析本研究中未能成功行显微输精管道吻合重建手术和术后精液常规检查中仍未见精子的病例，总结失败原因主要为：①患者为OA合并NOA，这类患者术中阴囊探查确诊为输精管道梗阻，符合V-V吻合或V-E吻合手术指征，但其往往因合并存在睾丸生精功能差，即使术中成功再建输精管道，后期随访复查精液常规仍为无精子；②患者为睾丸内梗阻，这类患者术中阴囊探查时输精管通畅，附睾明显空虚，切开附睾管无液体溢出或溢液光学显微镜下未见精子；③患者一侧输精管先天性缺如，对侧输精管无管腔结构，此患者门诊行阴囊触诊时左侧输精管缺如，右侧输精管可触及，术中阴囊探查时发现右侧输精管断续纤维样变，无管腔样结构存在；④腹股沟疝术后继发输精管狭窄的患者考虑为腹股沟管段梗阻且梗阻段较长，无法行V-V吻合术。

根据本研究结果总结经验如下：①快速有效的区分无精子症患者的病因是否为梗阻性以及梗阻部位的确定，对患者的治疗具有指导意义[6]，也是显微手术成败的关键。本研究术中发现的3例输精管远端梗阻，2例腹股沟疝术后腹股沟管段输精管狭窄患者，很大一部分原因是术前阴囊彩超及下腹部彩超对于输精管的探查欠佳，有研究表明[7]，高质量的经阴囊及经直肠超声有助于区分OA和NOA，尤其对于OA及其具体梗阻部位的检出具有较高灵敏性。②梗阻时间的确定。详细询问病史对梗阻时间的判断以及预后具有重要意义[8]，有研究显示，梗阻15年以上患者即使手术解除梗阻，配偶受孕率仍明显较低。③对于所有拟行手术治疗的患者，建议术中于重建输精管道前常规行阴囊探查术。一方面，有助于筛查出通过详细病史采集、查体、精液常规及精浆生化等检查仍难准确诊断的复杂病因OA患者；另一方面，既可使患者免受术前多一次睾丸穿刺活检的痛苦，又可于术中针对不同病因做出相应处理，对于NOA患者可术中行睾丸活检及冻存精子，对于OA患者，根据术中探查所见，针对附睾情况及梗阻部位，相应行 V-V吻合或V-E吻合术，有利于提高诊疗水平。④对于术中探查所见无法行显微吻合术的OA患者，均行睾丸或附睾切开取精，对于可行显微吻合术而睾丸体积较小、预后较差的患者，亦行附睾切开取精，送生殖科筛检有活力的精子冻存，以协助患者后期行人工授精或ICSI等辅助生殖。⑤我院采用的改良纵向两针套叠式输精管附睾管吻合法[9]，将饱满的目标附睾管纵向穿入两针并切开后套叠入输精管腔中，这种方法所得附睾管开口可控而较大，有力地保障了吻合后的畅通，同时有效地防止附睾液渗漏。⑥手术操作者的吻合技术是吻合成功的保障，良好的吻合应管道对位准确、无扭转，吻合口无张力。⑦在诊断明确、技术成熟的前提下，手术是否成功的关键在于附睾及输精管的条件[10]。本研究中所有行单侧吻合及交叉吻合患者均因未吻合侧附睾空虚或输精管过细，单侧吻合及交叉吻合后输精管道未通率较高，达70.0﹪（7/10）。⑧对于输精管道重建术2月后3次及以上精液常规检查仍未出现精子者，应根据术前性激素及术中探查所见等综合考虑是否合并睾丸生精功能较差，相应给予药物促生精治疗或辅助生殖。

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10 李朋，陈慧兴，黄煜华，等.显微交叉吻合术治疗复杂性梗阻性无精子症的效果 [J].中华医学杂志，2016，96（36）：2868-2871