未晓倩

（天津市河东区上杭路街社区卫生服务中心，天津 300161）

自国家颁布《关于推进家庭医生签约服务指导意见》以来，许多城市社区卫生服务中心都开展了家庭医生签约服务模式，为社区居民提供了更加优质的护理服务，有效提高了患者的生存质量，成为新时期维护人民群众健康的有效方法。尤其是近年来社区老年群体慢性病发病率居高不下，如常见的高血压、糖尿病等，如果病情控制不好，引起严重并发症会危及患者的生命安全。家庭医生签约服务模式是由医生、护士和公共卫生服务人员共同组成医疗、保健、护理团队开展服务，其中社区护士主要是遵照医嘱对患者进行针对性的护理干预，提高患者治疗依从性，控制病情进一步发展。本文主要分析家庭医生签约服务模式在社区护理中的应用效果，选取本社区卫生服务中心收治的268例慢性病患者进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料

以本社区卫生服务中心2017年6月～2017年12月收治的268例慢性病患者为研究对象，进行为期6个月的护理干预，选择患者均患有高血压和糖尿病，其中男152例，女114例；年龄最小56岁，最大81岁，平均（70.38±4.62）岁；大专及大专以上学历42例，初中及高中学历156例，小学学历70例。随机分为对照组和观察组各134例，两组患者的年龄、性别、学历、病程等基础资料比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05），可进行类比。

1.2 护理方法

对照组患者采用常规护理模式，包括健康档案管理、健康教育、用药指导、饮食指导等。观察组患者采用家庭医生签约服务模式，社区护士与患者共同制定个性化的护理干预方案，对患者进行针对性护理干预，包括：①签订家庭医生服务模式协议：在公平、公正、自愿、充分告知、规范服务的基础上签订家庭医生服务模式协议，为签约家庭提供综合、连续、主动的健康管理服务；②完善健康档案：详细了解患者的性别、年龄、学历、血压、血糖、血脂、体质量指数、用药、生活习惯、心理状态、相关知识掌握情况等，进一步完善健康档案基础信息资料；③健康评估：根据患者的基础信息资料，综合评估患者身体健康状况和风险情况；④饮食指导：禁烟禁酒、少食多餐、严格控制油、盐、脂肪、糖的摄入量，适当补充蛋白质，确保营养平衡；⑤运动指导：根据患者身体状况选择合适的运动项目，以锻炼身体、提高机体免疫力为目的；⑥用药指导：强化遵医用药重要性认知，嘱咐患者按时、按量服用药物，提高服药依从性；⑦心理疏导：加强与患者沟通，了解造成患者情绪不良的原因，疏导患者心理压力，使患者保持愉悦的心情；⑧定期随访：采取定期上门和电话随访相结合的方式，了解患者饮食、运动、用药、血压、血糖控制等基本情况，帮助患者解决治疗过程遇到的问题，对血压、血糖控制不佳的患者及时与团队医生沟通，以调整治疗方案或进行必要的护理干预；⑨定期组织健康体检和培训：每月组织一次健康体检，观察患者生化指标变化情况和血压、血糖控制情况，详细记入健康档案，根据体检结果进一步修订护理干预方案，每月组织一次疾病相关知识培训，让患者了解疾病的成因、诊断、治疗、转归、预后等相关知识，提高患者对疾病知识知晓率；⑩将患者进行分组：每组按患者年龄、学历分成8～10人的小组，由学历高、组织能力强、语言表达清晰的患者担任组长，协作护士开展工作，以小组为单位每月组织一次交流会，让患者在一起交流治疗心得，增强战胜疾病的信心。

1.3 观察指标

生化指标包括Gr、BUN、HDL-C、LDL-C、TG、TC、HbALc、FPG。高血压治疗效果评价，按血压维持在140/90 mmHg每天18 h以上、12～18 h、12 h以下分为良、可、差三个等级。糖尿病治疗效果评价，按FPG在（3.9～6.0）mmol/L、（6.1～6.9）mmol/L、≥7.0 mmol/L分为良、可、差三个等级。

1.4 统计方法

采用统计学软件SPSS 20.0进行数据分析，以P＜0.05表示两组患者样本差异显著，有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者生化指标比较

对照组HDL-C（1.31±0.24）mmol/L、LDL-C（4.19±0.48）mmol/L、TG（2.18±0.39）mmol/L、TC（5.47±1.16）mmol/L、HbALc（6.47±2.32）mmol/L、FPG（7.46±3.04）mmol/L；观察组HDL-C（1.81±0.29）mmol/L、LDL-C（2.26±0.38）mmol/L、TG（1.80±0.38）mmol/L、TC（4.18±1.12）mmol/L、HbALc（6.18±2.28）mmol/L、FPG（7.09±3.01）mmol/L，差异比较具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者血压、血糖控制情况比较

对照组血压有效控制111例，占比82.84%，血糖有效控制107例，占比79.85%；观察组血压有效控制127例，占比94.78%，血糖有效控制122例，占比91.04%，差异比较具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

随着社会经济的发展，人们的健康意识不断增强，对健康管理提出了更高要求，然而由于老年群体对自身疾病了解不够深入，自我管理能力相对较弱，治疗依从性相对较差。尤其是高血压、糖尿病等慢性疾病，与患者的生活习惯、服药情况、心情愉悦程度等密切相关，如果患者不加强自我管理，血压、血糖就不会得到有效控制，加重病情发展，引发严重并发症危及生命。家庭医生签约服务模式属于基层卫生服务模式改革，将社区卫生服务中心工作重心前移，侧重于一级预防，为签约家庭提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。同时对社区护士提出了新的要求，不仅需要有扎实的全科护理理论知识和熟练的操作技能，还要有细致的观察力、敏锐的判断力和良好人际沟通能力，从而为服务对象提供全面、优质的个性化护理服务。实践证明，家庭医生签约护理服务模式在慢性病管理中具有较高的应用价值，通过制定个性化的护理干预方案，为患者提供健康指导与医疗服务，提高治疗依从性。本研究中，观察组患者生化指标改善程度和血压、血糖控制情况明显优于对照组患者，进一步证实了家庭医生签约服务模式在社区护理中的应用效果，值得临床推广和应用。