马军峰，李雪芳，胥 朵*

（渭南职业技术学院，陕西 渭南 714026）

人工关节置换是治疗多种类型关节病变的一种有效的手段，全世界每年大约有100万患者接受此类外科手术[1]。经过多年的临床实践与研究，髋关节置换术能够在短期内重建髋关节功能，有效缓解髋部各种疾患带来的疼痛，已经成为成熟的外科手术。

目前，多数髋关节置换术主要用于老年人群中，而术后出现假体松动是导致手术失败的主要原因[2]，无菌性假体松动主要是由于人工周围关节组织在一些不可抵抗的因素下导致的，如超高分子量的聚乙烯、金属和骨接合物的磨损产物时产生的机械应力和生物反应[3]。谭维琴等[4]发现人工髋关节置换术后10年假体的松动率在10%左右，并且在时间的推移下，翻修率也相应上升。另外，人工髋关节置换的远期疗效还与患者年龄有关。戴尅戎[5]指出，＜55岁的患者全髋置换术后假体的10年留存率仅为80%左右；而在＜40岁的患者中，假体的10年失败率为30%～56%。磨损和松动是导致人工关节置换术后的远期失败的最重要因素，必须在临床中得以重视，并且应着力研究其原因的防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年09月～2017年09月医院收住入院行髋关节置换术后出现股骨假体无菌性松动的患者51例作为研究对象，其中，男34例，女17例，年龄42～77岁，病因：股骨头坏死23例，股骨颈骨折19例，发育性髋关节脱位4例，类风湿性关节炎2例，股骨颈部肿瘤3例；置换人工髋关节类型：生物型22例，骨水泥型24例，混合型5例（生物臼骨水泥柄2例，骨水泥臼生物柄3例）；国产人工关节33例，进口人工关节16例，合资关节2例。

患者术后出现假体柄松动27例，假体臼松动19例，假体柄断裂5例；股骨假体无菌松动出现时间为髋关节置换术后3年2个月～11年7个月；51例患者均出现不同程度的髋部和或大腿疼痛、活动受限。骨科常规摄片显示25例股骨假体内翻，26例髋臼假体角度欠佳，假体周围不同程度出现透亮带和或虫蚀空洞样改变。所有患者ECT骨显像检查结果提示无感染。51例患者均行人工全髋关节翻修术治疗。

1.2 方法

所有患者诊断明确后给予手术治疗，手术过程：全身麻醉，侧卧卧位，从原手术切口切开进入，切除瘢痕组织、关节囊，显露并脱出关节，清理、扩大骨髓腔上端及髋臼假体周边，试探性取出松动的髋臼假体和股骨侧假体。如取出困难，头颈固定型假体可使用直径2.5 mm克氏针辅助处理后拔除；套颈式假体可使用骨凿轻击取出；骨水泥型假体用长钻头、髓腔扩大器清除。假体或其周围连带的骨水泥取出后，彻底清理髓腔和髋臼内碎块、凝血块、残留骨水泥、纤维界膜以及肉芽组织等，扩髓后重新置入新的股骨头假体与髋臼，冲洗，留置引流管，依次缝合。

2 结 果

取出假体后，51例患者中43例关节内出现灰黑色颗粒样物质，多个区域出现抛光现象，并且骨床与骨水泥间形成厚度不一的界膜组织；22例骨水泥和髋臼假体结合牢固，2例骨水泥碎裂，19例髋臼假体内壁磨损严重；3例生物型假体柄轻易用手拔出，11例生物假体表层钴硌小珠脱落；1例聚乙烯臼内可见小片的脱落的金属薄片。51例患者重新置入新的假臼、股骨头假体、股骨柄假体，所有患者术后疼痛消失，关节功能恢复良好。

3 讨 论

3.1 股骨假体无菌性松动原因

循证医学证据表明，导致股骨假体无菌性松动的原因很多，主要归纳为以下几点：（1）股骨颈表面骨松质清理不干净，出现骨水泥不能放置在牢固的骨松质或骨皮质上，得不到很好的支撑。骨水泥会承受很大的张力，很容易就发生断裂；（2）插入假体的部分骨水泥覆盖不是很妥当，故容易出现小裂缝。假体尖端应放置水泥塞，因为此处承受的轴向负荷较大；（3）髓腔内骨松质清除干净后，没有预留骨水泥填充空间，或者假体周围皮质不光滑；（4）注入骨水泥量不够，不能保障骨水泥完全覆盖；（5）对骨水泥的加压不够，使骨水泥不能充分流入骨间隙中；（6）骨水泥在硬化的过程中，没能保持好假体的位置；（7）股骨假体在髓腔内放置位置欠佳；（8）由于注射及混合骨水泥技术有待进一步提高，使得一些碎片或血液混入骨水泥从而出现空隙。Barrack、Mulroy、Harris等对骨水泥覆盖进行了分级。髓腔完全覆盖且没有透亮线出现定义为A级。骨与骨水泥表面少量的透亮线出现且小于50%定义为B级。骨与骨水泥周围出现透亮线范围为50%～99%或有骨水泥覆盖缺损定义为C级。任何角度的X线片上都可看到完整的透亮线或假体间断无骨水泥覆盖定义为D级。Malik等及Chambers等均发现C级或D级会增加松动出现的风险。

3.2 诊断方法

对于股骨假体无菌性松动比较公认的标准是影像学检查上一个或多个假体周围出现2 mm甚至更宽的透亮线，且患者在负重或活动后疼痛，休息后疼痛缓解。对于那些无症状患者，只能从理论上推断存在松动，除非发现大量骨质破坏。如果出现进行性骨质破坏。即使患者无症状，也是有指征进行翻修的，因为拖延会导致更多的骨量丢失，而且会增加翻修困难，并且愈后更差。仅从X线片上透光程度很难判断是否松动，除非能够标记出假体活动，才可以诊断松动。放射性核素扫描也有助于判断是否松动，如果术后6个月或更长时间假体周围仍可摄取大量放射性核素，周围反应强烈可提示松动，当然也应考虑感染的可能，此时还需要结合实验室检查加以诊断比较合适。通常对于松动的诊断主要基于症状、查体及一系列X线片检查来综合确定。向髋关节内注射一些局麻药，如果能缓解疼痛一般提示患者症状来源于髋部，但不能确定是由松动引起的。PET检查三维成像骨扫描对于股骨无菌性松动的敏感性及特异性更高。但对于这项技术目前还没有足够的经验。