吴 森

（贵阳市公共卫生救治中心，贵州贵阳 550003）

我院开展首例胸腔镜治疗胸椎结核：前景展望及文献复习

吴 森

（贵阳市公共卫生救治中心，贵州贵阳 550003）

本院于2016年开展的第1例胸腔镜治疗胸椎结核，分析切口及疗效，结合近年（7年）有关文献的例证，从以下方面对比胸腔镜手术与传统脊柱手术：1.术式的选择；2.手术病灶的清除情况；3.脊柱稳定性的重建；4.术后患者的疗效；5.手术开展相关学科资源的选择等比较。患者治疗后下肢活动正常，不影响日常生活，患者病情治愈。胸腔镜治疗胸椎结核是一项优选手术方式。胸腔镜治疗胸椎结核微创手术术式是脊柱手术发展趋势，是一项优选手术方式。

胸腔镜；胸椎结核

1 病例简要

龙X，男，27岁，因“胸背部疼痛1+年，加重1周”于2016-7-25入院；PE：步入病房，脊柱生理弯曲存在，胸椎各方向活动无明显受限，T4-7棘突及椎旁压痛、叩击痛，双下肢直腿抬高试验（-）。双下肢皮肤感觉正常，肌力Ⅳ级，拾物试验（-），病理征（-）；外院胸腹部CT提示双侧陈旧性肺结核、胸椎结核。

图1 术前胸椎MR

图2 术后切口

入院诊断：T6-8椎体结核并脓肿形成。患者经HRZE抗痨及保肝治疗3周后，经胸腔镜行胸7、8椎体结核病灶清除、脓肿清除、植骨融合、钉棒内固定术；手术经过：麻醉生效后患者取左侧卧位（右在上），碘酒消毒、酒精脱碘后常规铺巾。取右侧6、7肋间切口约3 cm作为主操作口，在其上下方各做一1 cm切口为摄像头口及冲洗口；切开皮肤皮下及背阔肌、斜方肌、前锯肌、菱形肌，沿R7上缘切开肋间内外肌及胸膜，显露肺脏，见粘连较重，于主操作口钝性分离粘连直至显露椎体侧方；沿R7上缘切开肋间内外肌及壁胸膜，行胸膜外显露，显露胸6-7肋椎关节及脓肿，于脓肿上穿刺处脓液及干酪样物约100 mL并取适当送检（术中冰冻提示坏死组织），分段纵行切开刮净脓腔壁，切断结扎椎体横血管，显露胸5-8椎体，查胸6-7椎体融合，胸7-8椎体间盘破坏，胸7及胸8椎体边缘终板破坏，清除坏死间盘及骨质并送检；双氧水及生理盐水、稀碘伏水冲洗后再胸7-8椎缺损处置同种异体人工骨1盒行椎间融合，C臂透视下于胸7胸8椎体分别打入椎体钉，检查固定牢靠再次盐水冲洗后置胸腔闭式引流管1根，出血处再次予明胶海绵止血，胸膜破损1 cm予修补，查无活动出血，清点纱布器械无误后鼓肺关闭胸腔，缝合各处切口，术中麻醉有效，出血约350 mL，术后安返监护室。术后病理回示：胸椎结核；予HRZE抗痨、肢体功能锻炼等治疗，术后3月、6月随访，按照临床评价标准[3]：治愈：患者胸背疼痛感受全无，下肢能够正常活动，且生活不会受到影响；显效：偶尔具有胸背疼痛的感觉，但是能够通过药物治疗

的方式缓解，其生活不会受到较大影响；无效：患者胸背疼痛感受强烈，自身生活受到较大影响；患者病情治愈。

图3 胸腔镜术后正位片

图4 胸腔镜术后侧位片

2 胸腔镜下手术治疗

胸腔镜治疗胸部疾病的历史悠久，早在1910年Jacobaeus就首次应用胸腔镜治疗胸膜粘连。1993年，Mack首先将胸腔镜技术应用到脊柱外科领域。由于脊柱结核椎体骨质破坏多位于脊柱前中柱。与传统的两种不同术式胸椎结核手术对比：①不横断胸背部的肌肉，损伤小，术后并发症及一些暂时性的功能障碍很少发生。②术野暴露充分，彻底减压，不破坏脊柱稳定性[4]。③外科操作损伤小，患者术后疼痛感轻。④对呼吸功能影响少，术后恢复较快。⑤伤口“美容”感好[5]。但也存在一些缺点：①操作技术和视觉效果较传统开放手术发生了较大变化，往往需要较长的训练熟悉过程，学习曲线较长，往往需高年资胸外科（并有胸腔镜资质）医师的参与协作，这使其在基层医院推广受到一定限制；②能暴露空间有限，胸椎结核由于存在胸膜粘连、病灶清除后残留骨结构导致植钉困难等因素，使胸腔镜下治疗胸椎结核较困难；③设备、技术要求高，器械昂贵。

3 讨论与结论

微创技术在现代手术治疗活动的应用，是保证手术治疗效果，提升患者手术治疗满意度的重要方式，也是脊柱外科手术治疗的发展趋势。内镜辅助下手术在脊柱结核方面开展已有20余年，现代数字技术辅助下，能够清晰观察到患者的病灶情况，且对图像实施提取、切割与组合等[6]。在数字化技术辅助下选择在胸腔镜下实施胸椎结核病灶清除治疗，通过内固定的方式缓解患者疼痛感受。但开展胸腔镜辅助脊柱结核前路手术，学习曲线较长，还必须具备昂贵的微创手术设备，并通过系统临床前期培训获得熟练的胸腔镜手术技能，方可取得预期疗效。

综上所述，胸腔镜治疗胸椎结核具有良好的社会效益及经济效益，是一项优选的手术术式选择。

[1] 陈孝平，汪建平.外科学，第8版，2013年02月744-778.

[2] 陈孝平，汪建平.外科学，第8版2013年02月777

[3] 游辉.中外医疗.2012.31.

[4] 廖志辉.成人脊柱结核56例误诊的临床分析，中外医学研究，2011.9.（25）：131-132.

[5] 任华，戈烽.实用胸腔镜外科手术学。2013年，13.

[6] 王建华，尹庆水，夏虹，等.数字骨科技术在寰枢椎个体化置钉手术中的应用.脊柱外科杂志，2011，9（3）：165-168.

The First Thoracoscopic Treatment of Thoracic Tuberculosis in Our Hospital and Literature Review

Wu Sen
（Guiyang City Public Health Treatment Center，Guiyang，Guizhou 550003，China）

One case of thoracoscopic treatment of thoracic tuberculosis was carried out by our hospital in 2016，and the curative effect of the combination of examples of incision，the relevant literature examples in recent years were studied. The following aspects of thoracoscopic surgery and conventional spinal surgery were compared：1.operation style remove selection；2. surgical lesions；3.reconstruction of spinal stability；4. patients after operation；5. surgical resources to carry out related subject selection. The lower limb activity of patients after treatment is normal，does not affect the daily life of patients The illness is cured. Thoracoscopic treatment of thoracic tuberculosis is a preferred surgical method. Thoracoscopic minimally invasive surgical treatment of thoracic tuberculosis is spinal surgery development trend as a preferred surgical approach.

Thoracoscope；Thoracic tuberculosis

吴森，本科，主治医生，研究方向：主要从事骨与关节结核诊疗。