◎张月华

对医院成本核算的构想

◎张月华

伴随新医改取消“以药补医”政策不断推进，公立医院收入结构受到影响，面对医院增收路径有限、财政弥补不足等现实状况，加强医院成本核算与财务管理,降低医疗成本,减轻病人费用负担,使医院发挥经济效益和社会效益,提高医院竞争能力,成为医院管理者当务之急。医院成本核算根本目的,是为了控制成本,提高效益。通过成本管理和控制,找出降低成本的切入点,降低成本消耗，从而提高经济效益。

随着医药卫生体制改革的不断深化，医院要在发挥其公共服务职能的前提下，考核经济效益，有效益指标的考核，就需要测算成本。医院成本核算应建立在医院管理信息系统基础上,对各项成本的发生实行实时控制，实现医院总成本、科室成本、项目成本及病种成本一体化,最大限度地发挥成本管理作用。因此有必要在确认医院成本核算内容的前提下，对医院成本核算进行详细分析，以此更好地促进医院良性循环。

医院成本核算的含义及内容

根据财政部、卫生部2010年颁布的《医院财务制度》，对成本核算进行了明确的定义。成本核算是指医院将其业务活动中所发生的各种耗费按照核算对象进行归集和分配，计算出总成本和单位成本的过程。成本核算应遵循合法性、可靠性、相关性、分期核算、权责发生制、按实际成本计价、收支配比、一致性、重要性等原则。

成本核算是成本管理的要求，医院在进行成本核算时要以最小的核算单位立账，要清产核资。对有关科室可以安装独立的水电表和煤气表，以记录其实际成本开支。库房领用材料需有专门的领用单，并需要相关领导的审核批准，各科室月、季、年的成本总和应与全院的总成本相符。健全原始记录和内部审核体系，制定开支标准，明确审批权限，制定合理的消耗定额，实行定额管理。

医院成本核算作为一项医院内部的经济管理活动，其成本形式多样化，根据不同的成本归集对象，可分为医院总成本、科室成本、医疗服务项目成本、病种成本、床日和诊次成本等。科室成本核算是指将医院业务活动中所发生的各种耗费以科室为核算对象进行归集和分配，计算出科室成本的过程。科室分为临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类和行政后勤类。项目成本核算是以各科室开展的医疗服务项目为对象，归集和分配各项支出，计算出各项单位成本的过程。

医院成本核算的现状

缺乏科学的成本管理组织体系。成本核算是运用综合统计分析模型与方式，通过计算机软件系统，进行客观系统的复杂的运算与分析，具有一定的深度与难度。受传统管理模式的影响，医院实行成本核算的时间较短，没有建立完善的成本管理组织机构，成本核算水平较低，从业人员缺少相关经验。

随着医院改革的深化以及管理的提高，成本核算从广度以及深度都有了更高的要求。这就要求相关业务人员应该既懂理论，又有实践经验，更有工作能力，在整体素质和专业知识上要有个全面提高，来应对改革的需要。医院应定期组织财务人员学习成本核算理论知识，聘请专家现场指导，并具体问题具体分析来讲解安排，并且分部门、分科室，组织核算管理人员进行全面培训，从而使其了解成本核算制度，提高成本核算效率。

缺乏完善的成本核算管理方法。由于目前医院推行成本核算主要是为了内部分配奖励, 医疗成本间接费用的分摊, 内部服务价格的确定没有一个具体的依据和标准,从而导致医院在成本核算实践中遇到了很多难题。科室成本中的间接成本的分配比较笼统、不够细致，将医院总成本中的管理费用按照医疗和药品部门的人数比较分配到医疗服务成本以及药品成本中，而后再将医疗辅助科室的成本按特定分摊系数分配到各直接成本科室。这种方法将数额巨大的管理费用按医护人员的数量统一分摊到各科室，由此计算出的科室成本不能真正反映各科室对于费用的耗费，对医院成本控制和成本管理的意义不大。

以病种成本核算为例，尽管新医院财务制度规定了医院病种成本核算办法，但是操作层面尚未形成标准规范病种成本核算指导意见及具体指南，病种成本核算存在一定局限性。首先，对病种概念尚未形成公认、统一的认识，无法准确描述出某一病种的外延和内涵，由此导致病种成本核算对象不清晰。其次，尚未形成完整、系统的病种成本核算办法，缺乏对病种概念、成本核算流程和归集方法的制度规范，以及与之相关的信息采集与数据处理规范。第三，尚未形成与病种对应的标准临床路径，缺乏医疗业务流程规范。

科室“经济效益”受公益性影响。医院作为公益事业单位，要切实履行公共服务职能，要以公共服务最大化的原则去管理医院。本着“仁心仁术，前沿前驱”的院训精神，在关注成本核算的同时，也要强化人文关怀理念，为急诊及特殊病人开设绿色同道，先救治后结算，这在一定程度上增加了成本负担，增加了坏账风险。

无法为经营决策提供参考。医院成本核算是只核算院级和科室级成本，这基本上是对医疗业务活动的收支核算，并不能真正反映医院的成本状况和经营成果，不能很好地揭示医疗服务过程中成本发生动因，成本的可追溯性差，不能为医院经营决策提供准确数据，更无法实施精细化管理。以科室成本核算为例，目前医院科室核算的项目比较简单，主要是对药品、资产等进行单纯的记录和核算，很少进行统筹分析，并不能依据医院整体规划进行调整，难以反映出医院复杂的运营过程，隐蔽了问题及其发生原因，不能很好地揭示出医院总体运营情况及重大影响。

医院成本核算相应对策

增强医院职工成本管理意识。医院成本核算工作是一项系统工程，它涉及医院各部门、各科室和每个职工的切身利益，为保证成本核算工作的顺利进行，医院应逐步建立负责成本管理的机构组织，使各部门协调好并积极配合，配备专职人员负责成本核算及管理。采用多种形式进行宣传教育，组织职工学习医院成本管理相关专业知识，使全体人员意识到，实施成本核算不仅是医院管理的需求，同样和他们自身利益密切相关，必须高度重视。

建立健全医院成本核算制度。医院成本核算是财务管理工作的重心，必须采用科学的方式及手段对成本的变动进行分析，把握成本的走向，如运用统计模型采用趋势分析法、结构分析法、以及量本利分析法将成本进行准确的预测与分析。然后在此基础上，引进新的核算方式，如作业成本法。作业成本法对不同的医疗项目归集不同的动因并进行成本分析，有利于医院对基本项目成本的掌握，并以此为依据进行资源优化配置和项目的组合、定价与管理。这样可以构成成本的全面性，更加贴近合理性与具体性。另外在成本核算过程中，还要强调数据收集、分类、归集的相关性与科学性，以促进后期的相关分配。

建立健全成本核算监督考核机制，明确各级、各部门、各负责人所承担的职责，并制定相应的奖罚制度，做到奖惩分明。责权利明确，给每个部门和科室领导都制定相应的责任制，加强日常的监督和管理，对成本管理不善、决策错误带来的严重浪费，各部门配合协调不佳，以及对药品、耗材、设施和设备管理不善而致丢失、损 坏、过期、报损等现象严格奖惩。同时，为了避免科室单纯追求经济效益，避免过度医疗，还要制定相应的《成效与服务满意度调研表》，通过对患者电话回访，复诊情况,不定期抽查，定期考评来加以监督。

提高医院成本核算信息化管理水平。成本管理要建立在完整的成本数据基础上，由于业务量大、程序复杂，医院无法提供具体的成本数据。因此需加快医院信息化建设，建立健全成本管理信息系统自行或合作开发先进的适合自身核算方法的软件系统，实现成本核算数据的自动收集、存储、分析和信息共享，确保成本核算的高效、准确。同时该软件系统要与成本核算相配套的成本差异分析、财务指标计算、奖金核算等成本分析、考核评价的管理功能，以方便成本控制方法的有效实施。

为了满足日益增长的患者诊疗需求和临床部门的需要，利用信息化的手段，建立符合当前后勤管理需要的“一站式”管理系统,通过“一站式”管理系统的建立来实现科学化、规范化的统一管理。只有建立一整套完善的信息系统，实现医院基础数据信息的共享，充分发挥电算化的效能，才能做好成本核算。

总之，医院成本核算的管理是医院医疗系统改革的重点方向，医院进行合理的成本核算不能一蹴而就，不仅需要医院全体医护人员的共同努力，同样需要政府行政管理、法律法规的协同支持。在实施成本核算管理过程中应注意查找存在的问题，提出解决方法，采取适合本医院实际情况的成本核算管理措施，提高成本核算管理的信息化水平及其应用效果；进一步调动全院职工的积极性,打造节约型医院，从而实现医院经济效益与社会效益的双赢。

江苏省中医药研究院）