郑 敏，张 丽，甘秀妮

(重庆医科大学附属第二医院：1.急救部；2.呼吸内科；3.护理部 400010)

·经验交流·

COPD急性加重期实施主动呼吸循环技术联合体位引流干预的可行性研究*

郑 敏1，张 丽2，甘秀妮3△

(重庆医科大学附属第二医院：1.急救部；2.呼吸内科；3.护理部 400010)

目的评价主动呼吸循环技术(ACBT)联合体位引流干预在急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)患者中的效果及患者的接受程度。方法采用二阶段交叉试验设计，选取日痰液量在30 mL以上的AECOPD患者30例，均给予ACBT联合体位引流干预和常规护理干预(呼吸科常规护理)，以密闭信封法确定两种干预方法的随机干预顺序，并在规定时间点观察排痰量、血氧饱和度(SpO2)、心率、呼吸困难视觉模拟量表(VAS)评分变化值，以及两种干预方法患者的接受程度。结果与常规护理干预比较，ACBT联合体位引流干预能明显增加1+h及24 h的排痰量(P<0.01)，SpO2和心率明显改善(P<0.01或P<0.05)，而呼吸困难VAS评分变化值比较差异无统计学意义(P>0.05)。30例患者均表示更愿意接受ACBT联合体位引流干预方法进行锻炼。结论ACBT联合体位引流干预法促进AECOPD患者排痰和呼吸锻炼效果，且无严重不良反应，具有广泛的临床应用前景。

主动呼吸循环技术；引流，体位；肺疾病，慢性阻塞性；急性加重期；可行性；二阶段交叉试验

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是40岁以上人群常见的呼吸道疾病，预计到2020年，将成为世界范围内第五大负担疾病[1-2]。根据病程，临床上将其分为急性加重期COPD(AECOPD)和稳定期COPD两类，其中前者常因感染因素反复急性发作导致患者肺功能下降，甚至危及患者生命[3]，而备受关注。目前AECOPD以药物治疗为主，但胸部物理治疗对患者控制病情和提高生活质量也有重要作用[2]。主动呼吸循环技术(active cycle of breathing techniques，ACBT)和体位引流均属于胸部物理疗法，具有无创伤、操作简便和疗效明显等优点，在COPD临床治疗中得到了广泛的应用[4-6]，但二者联合干预技术在临床中的应用效果和患者的接受程度少有报道。本研究采用二阶段交叉试验设计，选取日痰液量在30 mL以上的AECOPD患者30例，均给予ACBT联合体位引流干预和常规护理干预，以密闭信封法确定两种干预方法的随机干预顺序，并从排痰量、血氧饱和度(SpO2)、心率、呼吸困难视觉模拟量表(VAS)评分变化值和两种干预方法患者的接受程度等5个方面进行综合评价，旨在探讨ACBT联合体位引流干预在AECOPD患者中的效果及接受程度，为临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院急救部内科病房2016年2-12月收治的符合AECOPD诊断标准[1]的患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄40～70岁的自愿者，性别不限；(2)肺功能分级为重度，即第1秒用力呼气容积(FEV1)为30%～50%预计值；(3)入组前已行3 d最优化综合治疗；(4)入院第3天24 h排痰量在30 mL以上；(5)至少戒烟6个月。排除标准：(1)有胸部物理治疗禁忌证的患者；(2)合并肺癌、肺结核的患者；(3)合并严重心血管疾病的患者；(4)依从性差，不能配合研究的患者；(5)不同意参加本研究的患者。共纳入30例患者，男19例，女11例，平均年龄(58.7±9.0)岁，体质量指数(BMI)为(20.5±4.1)kg/m2、病程(15.69±9.07)年，日排痰量(52.6±18.7)mL、用力肺活量占预计值百分比(FVC/pre)(65.45±12.55)%、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1/pre)为(41.88±19.7)%、FEV1/FVC(52.67±14.29)%、SpO2(89.13±14.34)mm Hg。所有患者均签署知情同意书，研究获得本院伦理委员会批准。所有入选患者按入院顺序编号，再按照“不平衡指数最小分配原则”将其随机分为A组与B组，各15例，两组在年龄、BMI、病程、日排痰量、FVC/pre、FEV1/pre、FEV1/FVC、SpO2等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干预方法[7]于入院第4日进行干预。A、B两组以密闭信封法抽取干预顺序号，抽中1号：第一阶段(第1日)实施ACBT联合体位引流干预，第二阶段(第3日)实施常规干预(包括缩唇腹式呼吸、深呼吸和体位引流)；抽中0号：第一阶段(第1日)实施常规护理干预，第二阶段(第3日)实施ACBT联合体位引流干预。为消除前一种干预方法的滞后效应，两阶段之间(即第2日)均采用常规护理，且1号患者不得采用ACBT中“哈气”步骤。一次完整的ACBT联合体位引流干预(图1)包括：6个循环的ACBT锻炼，同时辅以左侧卧位、右侧卧位和坐位进行体位引流，每进行2个循环ACBT变换体位1次。一次循环完整的ACBT干预具体为患者一手放在胸部，一手放在脐部，以鼻深吸气至腹部隆起后再缩拢口唇缓慢呼气至腹部凹陷，吸气2 s，呼气4 s，连做5次，然后完成2次深呼吸之后，用力呵气2次，较快速地发出无声的“哈”，接着进行有效的咳嗽，随后再行深呼吸、哈气和咳嗽，循环5次，每次循环约3 min。常规护理干预包括缩唇腹式呼吸、深呼吸和体位引流。每天干预3次，干预时段为7:00-8:30、14:00-15: 30、19:30-21:00，每次15～20 min。干预过程中，观察患者的神志、面色、呼吸、咳嗽、咳痰情况，以及有无胸闷和呼吸困难等不良反应。此外，干预2 d的扩支气管药物用药情况、吸氧等情况均相同。

图1 一次完整的ACBT联合体位引流干预示意图

1.2.2观察指标 (1)1+h及24 h排痰量：1+h排痰量即从干预起至干预结束后1 h内的排痰量，分别收集干预当日1+h排痰量3次，计算平均值为最终结果；24 h排痰量即晨起7:00至次日晨起7:00的全部排痰量，嘱患者勿收集口水、漱口水等非痰液液体。(2)干预前后SpO2、心率变化值：分别收集干预前、后SpO2、心率变化值3次，计算平均值为最终结果；SpO2变化值=干预后SpO2值-干预前SpO2值；心率变化值=干预后心率值-干预前心率值。(3)干预前后呼吸困难VAS评分变化值[8]：利用VAS分别收集干预前后自觉呼吸困难程度计分，VAS评分法即用两端分别标有“0”和“10”一条长约10 cm的线段表示“完全不感到呼吸困难”到“极度严重的呼吸困难”，由患者根据自己当时的身体状况自由打分，根据得分计算干预前后呼吸困难VAS评分变化值，呼吸困难VAS评分变化值=干预后呼吸困难VAS评分值-干预前呼吸困难VAS评分值。(4)干预方法接受程度：在第2个干预日结束后访谈患者“您更喜欢哪一种干预方法？理由是什么？”“您认为哪一种干预方法更有效？理由是什么？”。

2 结 果

2.1不同阶段排痰量、SpO2、心率及呼吸困难VAS评分变化值比较 与常规护理干预阶段比较，患者在实施ACBT联合体位引流干预阶段1+h及24 h的排痰量均明显增加(P<0.01)，SpO2和心率明显改善(P<0.01或P<0.05)，而呼吸困难VAS评分变化值无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 不同阶段排痰量及SpO2、心率、呼吸困难VAS变化值比较

*：P<0.01，#：P<0.05，与常规护理阶段比较

2.2不同干预方法接受程度比较 12例患者更喜欢常规护理干预，理由：10例患者表示“更容易掌握”，8例患者表示“少累”；18例患者更喜欢ACBT联合体位引流干预，原因：18例患者表示“排痰更多更容易”，13例表示“更容易咳嗽”，9例表示“练习完后呼吸更顺畅”。30例患者均表示在今后的生活中更愿意接受ACBT联合体位引流干预方法进行锻炼，理由依次为“更有效”(30例)、“排痰更多更容易”(21例)、“练习完后呼吸更顺畅”(16例)、“容易咳嗽”(15例)、“少累”(11例)。

3 讨 论

ACBT联合体位引流干预能显著促进AECOPD患者痰液排出能力。针对AECOPD患者的治疗，除规范、足量地应用抗菌药物以外，选择合适的能缓解气道阻塞、促进排出痰液的疗法也是保障治疗有效性的重要部分，大多数物理治疗师推荐胸部物理治疗[9]。ACBT和体位引流作为常用的胸部物理治疗方法，具有无创伤、操作简便和疗效明显等优点，在COPD临床治疗中得到了广泛的应用。张丽等[7]通过对AECOPD患者分别实施ACBT联合体位引流干预及呼吸科常规护理，发现联合干预组日痰排量明显增加。本研究结果证实，与常规护理干预相比，ACBT联合体位引流干预方法能明显增加1 h+及24 h的排痰量(P<0.01)，说明联合干预方法有很好地清除及排出痰液的能力，明显优于常规护理干预方式，与张丽等[7]结果一致。ACBT和体位引流联合应用的优势：(1)能充分发挥腹式缩唇呼吸增加呼吸潮气量、延缓气道塌陷的能力；(2)深呼吸产生较大的主动吸气量，气道内气流量及流速增加，使痰液更容易松动；(3)用力呼气技术(即呵气)在胸内会形成一定的气道挤压力、纵向剪切力和振动力，其协同作用可以降低痰液的黏稠度，利于痰液的清除；(4)体位引流利用重力作用促使痰液顺着气管支气管排出体外[6，10]。因此，ACBT联合体位引流干预优于呼吸科常规护理干预。

ACBT联合体位引流干预能纠正不协调的呼吸运动，提高通气质量，改善肺功能。COPD患者因为气道阻塞的原因，往往存在不协调的呼吸运动，膈肌活动幅度明显减小，而辅助呼吸肌为补偿通气不足又明显增加，从而形成一个恶性循环[2]。因此，纠正胸廓的异常活动，有利于恢复肺功能和提高生活质量。本研究发现，ACBT联合体位引流干预方法在提高SpO2、减慢心率方面明显优于对照组(P<0.01或P<0.05)，说明联合干预方法在恢复肺功能、改善呼吸困难症状和增强活动能力方面有效。Gosselink等[11]研究表明，ACBT中的腹式呼吸能够明显增加COPD患者膈肌活动(P<0.01)，纠正胸廓异常活动，减少呼吸肌做功，增加有效通气。杨杰等[6]研究表明，合理的体位引流对改善AECOPD患者通气质量和提高肺功能有明显效果。另外，两种干预方法对呼吸困难VAS评分变化值影响不大，增加1左右，且差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种干预方法均不会过多增加患者额外负担。这一结果可能与以下两个方面原因有关：(1)合理的呼吸控制增加肺活量、较少呼吸肌做功；(2)干预的有效性增加患者的心理承受能力。

ACBT联合体位引流干预患者普遍接受度更高。30例患者均表示在今后的生活中更愿意接受ACBT联合体位引流干预方法进行锻炼，其理由频数由高到低依次是更有效、排痰更多更容易、练习完后呼吸更顺畅、容易咳嗽、少累，从患者层面再次证实ACBT联合体位引流干预方法在加速痰液排出、缓解气道阻塞、纠正胸廓异常活动、增加有效通气、减轻呼吸做功等多方面的显著作用，得到患者的接受和认可。Williams等[12]在肺囊性纤维化患者的胸部物理治疗中发现，ACBT可以避免干预过程中氧分压下降，同时辅以吸氧，可提高COPD患者训练耐受力和锻炼强度，与本研究结果相似。

综上所述，ACBT联合体位引流干预法对AECOPD患者能促进排痰和提高呼吸锻炼效果，且无不良反应，达到促进AECOPD患者病情恢复的目的，具有广泛的临床应用前景。但是，本研究时间较短，因此ACBT联合体位引流干预法对于AECOPD患者的长期干预效果不能确定，有待今后进一步探讨。

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J/CD]．中国医学前沿杂志(电子版)，2014，36(2)：67-79,80．

[2]吴小玲，邓治平．肺康复训练对慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期的影响[J]．实用老年医学，2015，29(1)：42-44．

[3]伍伟玲，徐华，胡玉洁，等．雾化吸入氨溴索联合机械振动排痰对AECOPD患者疗效的观察[J]．华南国防医学杂志，2014，28(6)：558-560．

[4]李望，李晓玲．主动呼吸循环技术在呼吸系统疾病康复中的研究进展[J]．护士进修杂志，2009，24(20)：1874-1875．

[5]周爱霞．综合胸部物理治疗对无创机械通气COPD病人排痰效果的影响[J]．护理研究，2015，29(30)：3805-3807．

[6]杨杰，肖红，郑霁．采取体位引流促进排痰对减轻慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺部感染的疗效分析[J]．华西医学，2013，28(11)：1754-1755．

[7]张丽，甘秀妮．主动呼吸循环技术对急性加重期慢性阻塞性肺疾病的干预效果[J]．上海交通大学学报(医学版)，2014，34(6)：855-858．

[8]Eaton T，Young P，Zeng I，et al．A randomized evaluation of the acute efficacy,acceptability and tolerability of flutter and active cycle of breathing with and without postural drainage in non-cystic fibrosis bronchiectasis[J]．Chron Respir Dis，2007，4(1)：23-30．

[9]Osadnik CR，Mcdonald CF，Holland AE．Airway clearance techniques in acute exacerbations of COPD:a survey of Australian physiotherapy practice[J]．Physiotherapy，2013，99(2)：101-106．

[10]Fink JB．Forced expiratory technique,directed cough,and autogenic drainage[J]．Respir Care，2007，52(9)：1210-1221．

[11]Gosselink RA，Wagenaar RC，Rijswijk H，et al．Diaphragmatic breathing reduces efficiency of breathing in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]．Am J Respir Crit Care Med，1995，151(4)：1136-1142．

[12]Williams M，Parsons D，Frick R，et al．Energy expenditure during physiotherapy-assisted and self treatment in cystic fibrosis[J]．Physiother Theory Pract，2000，16：57-67．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.036

重庆市卫生和计划生育委员会医学科研计划项目(2013-2-035)。

郑敏(1979-)，主管护师，硕士，主要从事临床护理研究。△

，E-mail：ganxn@163.com。

R563.9

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1671-8348(2017)35-5011-03

2017-07-27

2017-09-29)