黄 贵，邰亦成，王 磊，张 磊

(常州市第一人民医院乳腺科，江苏常州 213001)

论著·临床研究

年轻乳腺癌患者保乳手术治疗局部复发的影响因素研究

黄 贵，邰亦成，王 磊，张 磊

(常州市第一人民医院乳腺科，江苏常州 213001)

目的分析年轻乳腺癌患者保乳治疗(BCT)后局部复发的影响因素。方法收集2005年1月至2010年1月于该院行BCT的患者360例，进行回顾性分析。收集患者临床和病理资料，包括肿瘤大小、淋巴结状态、肿瘤TNM分期、病理类型、切缘状态、人表皮生长因子受体2(Her-2)、雌激素受体(ER)/孕激素受体(PR)和Ki-67。采用单因素分析及Logistic回归分析进行独立危险因素分析。结果患者行BCT后局部复发率为10.56%。单因素分析显示，肿瘤大小、TNM分期、病理分型和ER/PR比值均对年轻患者BCT后局部复发无影响(P>0.05)；淋巴结转移、切缘状态、Her-2和Ki-67均可影响年轻患者BCT后的局部复发率(P<0.05)。Logistic回归分析显示，淋巴结状态、Her-2和切缘状态为年轻患者BCT后局部复发的独立危险因素(P<0.05)。结论淋巴转移、Her-2阳性和切缘状态是年轻乳腺癌患者行BCT后局部复发的影响因素。

乳腺肿瘤；保乳手术；肿瘤复发，局部；危险因素

乳腺癌已成为危及全世界妇女健康的第1位恶性肿瘤。全球每年新增120万例患者，约50万因该病死亡，我国乳腺癌患者年增长率为2%～3%[1]。早期对乳腺癌的治疗多为根治术，彻底的根治性手术并未提高生存率，因此，保乳治疗(breast conservation therapy，BCT)也成为早期乳腺癌的外科治疗方法之一。文献报道保乳术术后6～10年局部复发率为3%～22%[2]。本研究探讨保乳术后局部复发的危险因素，为选择合适的治疗方法及高危患者的临床监控提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2005年1月至2010年1月于本院行保乳手术的乳腺癌患者360例，对患者进行回顾性分析。所有患者均经术后病理证实，均为女性，年龄18～35岁，平均(30.5±6.3)岁，均符合保乳手术指征，具有保乳意愿。纳入标准：患者具有保乳意愿，签署同意书；腋窝淋巴结无明显转移征象；肿瘤边缘距乳头距离大于 3 cm；能保证完成BCT计划，如术后放疗等；病理类型：无特殊要求，除外炎性乳腺癌和术前行新辅助化疗的患者。排除标准：多中心病灶乳腺癌患者；在外院接受保乳手术治疗者；临床资料严重缺失者[3]。本研究得到本院伦理委员批准。

1.2方法

1.2.1资料收集 全部病例均有完整的临床病理资料和随访资料。完整的临床病理资料包括一般情况、病理诊断、肿瘤分期和生存状况；完整的随访资料包括复发转移的时间和部位或死亡时间。收集的临床及病理资料包括：肿瘤大小、淋巴结状态、分期、病理类型、切缘状态、人表皮生长因子受体2(Her-2)、雌激素受体(ER)/孕激素受体(PR)和Ki-67。切除边缘亚甲蓝染色，判断切缘残留阳性部位。免疫组织化学显示阳性细胞数超过10%视为ER/PR阳性[4]。常规进行免疫组织化学检测Her-2，当Her-2为弱阳性(+)或者阴性定义为Her(-)，当Her-2为强阳性(+++)则定义为Her(+)，当Her-2为阳性(++)，进一步行免疫荧光原位杂交(FISH)检测，当FISH扩增阳性定义为Her(+)，否则定义为Her(-)。Ki-67阳性定义为免疫组织化学显示阳性细胞数超过14%[5]。腋窝淋巴结清扫范围为第1～3站水平，送检淋巴结至少10个。腋窝淋巴结未转移者定义为阴性，腋窝淋巴结转移大于或等于1个为腋窝淋巴结转移阳性。肿瘤TNM分期参考美国癌症联合会(AJCC)乳腺癌TNM标准(第7版)，肿瘤大小为术后病理诊断大小[6]。

1.2.2治疗与随访 保乳术包括保留乳房的肿块切除术，象限切除术，伴或不伴前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫，术中前哨淋巴结冰冻切片为阳性的行腋窝清扫。术后多采用以蒽环类为主的治疗方案：蒽环类和紫杉类联合方案、蒽环类与紫杉类序贯方案。患者术后随访采用门诊随访、电话随访及查阅电子病志等方式，根据随访指南术后2年内每3个月随访1次，术后2～5年每半年随访1次，术后5年以上每1年随访1次，随访时间9～90个月，中位随访时间为62个月。术后的复查一般使用乳腺彩超和钼靶检查，钼靶检查一般建议1年或1.5年1次。必要时复查乳腺磁共振成像(MRI)和全身骨扫描。局部复发包括术区局部复发、局部转移、同侧乳腺内的再发[7]。局部复发以手术肿块切除或穿刺活检病理确诊。

1.3统计学处理 用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计数资料以例数或百分率表示，比较采用χ2检验；采用Logistic回归分析进行独立危险因素分析；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1复发情况 截止2015年1月，共复发38例，总复发率为10.56%。

2.2BCT局部复发因素的单因素分析 单因素分析显示，肿瘤大小、TNM分期、病理分型和ER/PR比值均对年轻患者乳腺癌BCT后局部复发无影响(P>0.05)；淋巴结转移、切缘状态、Her-2和Ki-67均可影响年轻患者乳腺癌BCT后的局部复发率(P<0.05)，见表1。

表1 年轻患者乳腺癌BCT后局部复发因素的单因素分析

续表1 年轻患者乳腺癌BCT后局部复发因素的单因素分析

2.3BCT后局部复发因素的Logistic回归分析 将单因素分析有统计学意义的4项指标(淋巴结转移、切缘状态、Her-2和Ki-67)进行Logistic回归分析，结果显示淋巴结状态、Her-2和切缘状态为年轻患者乳腺癌BCT后局部复发的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 年轻患者乳腺癌BCT后局部复发因素的 Logistic回归分析

3 讨 论

乳腺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，是女性癌症相关死亡的首要原因，占恶性肿瘤发病率的7.43%，病死率占恶性肿瘤的2.85%[8]。外科手术一直是乳腺癌治疗的主要手段，大量随机临床试验表明早期乳腺癌保乳手术的无瘤生存率、总生存率与根治手术无显著差异。近年来随着MRI乳腺检查的采用，越来越多的早期乳腺癌被发现。保乳术已成为早期乳腺癌治疗的首选术式，国外保乳手术率为50%～70%，我国开展较晚，达到10%，但采用率逐年增加。影响术后生存的重要因素之一为肿瘤的复发[9]，而年轻患者具有更高的复发率，<45岁者5年累计复发率明显高于大于或等于45岁者(P<0.05)[10]。因此，探讨影响乳腺癌患者保乳术后复发的影响因素具有重要意义。

本研究中，年轻患者乳腺癌BCT后局部复发率为10.56%，远高于文献报道5年复发率3%～7%[11]，这可能与本研究纳入患者的年龄有关，本研究纳入年龄18～35岁的年轻患者，平均(30.5±6.3)岁。年龄是乳腺癌BCT后局部复发的重要危险因素，研究报道年龄小于或等于35岁者的局部复发率为大于35岁者的2～3倍[12]。我国乳腺癌发病年龄低于国外患者，年轻患者具有较强的保乳意愿，因此对年轻患者进行保乳手术应更为慎重，需向患者和家属表明存在的风险。

保乳手术推荐用于原位癌及TNM分期为Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌，且术后能够保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者。有研究显示，TNM是乳腺癌根治术后复发的独立危险因素之一[13]，但也有国内外研究显示临床分期不会影响保乳手术的复发，与本研究结果一致。

如何保证阴性的手术切缘作为控制局部复发的关键因素是争论的焦点之一。通常认为手术切缘阳性会影响局部复发率，继而影响长期生存率。切缘阳性患者的5年和10年生存率均低于切缘阴性患者。本研究Logistic回归分析显示，手术切缘为BCT后复发的独立危险因素。目前国际上关于肿瘤安全切缘问题并没有广泛的共识，从而缺乏统一的肿瘤安全切缘定义标准，适合保乳手术的患者在不影响保乳前提的情况下，保证足够的切除范围，可控制术后的局部复发率。近年来对乳腺癌的分子分型研究成为热点，2011年乳腺癌国际会议推荐ER、PR、Her-2和Ki67对乳腺癌分子分型进行区分[14]。Her-2基因是乳腺癌预后判断的重要因子之一，本研究显示Her-2为乳腺癌保乳术复发的独立危险因素，Her-2阳性患者的复发率显著高于阴性患者。腋窝淋巴结转移是乳腺癌不良预后指标，提示局部复发及转移危险性增高[15]。文献[16]报道淋巴结阳性患者局部复发率和转移率显著升高，淋巴结阳性数目为0、1～3、4～9个的5年生存率分别为95.2%、94.5%、76.5%。本研究Logistic回归分析显示，淋巴结转移是乳腺癌保乳术后局部复发的独立危险因素。

综上所述，淋巴结状态、Her-2和切缘状态为年轻患者乳腺癌BCT后局部复发的独立危险因素。临床治疗中，应选择具有适应证的患者，并加强对高危患者的的监控。

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Studyoninfluencingfactorsoflocalrecurrenceafterbreastconservingsurgeryinyoungpatientswithbreastcancer

HuangGui，TaiYicheng，WangLei，ZhangLei

(DepartmentofBreastSurgery,theFirstPeople′sHospitalofChangzhou,Changzhou,Jiangsu213001,China)

ObjectiveTo investigated the influence factors of local recurrence after breast conserving therapy (BCT) in young patients with breast cancer.MethodsA total of 360 cases of BCT in this hospital from January 2005 to January 2010 were collected and retrospectively analyzed.Clinical and pathological data included the tumor size,lymph node status,tumor TNM stage,pathological type,margin status,human epidermal growth factor receptor 2 (Her-2),estrogen receptor (ER)/progesterone receptor (PR) and Ki-67.The independent risk factors were analyzed by adopting the univariate analysis and Logistic regression analysis.ResultsThe total recurrence rate of young patients with BCT was 10.56%.The univariate analysis showed that the tumor size,TNM stage,pathological type and ER/PR ratio had no influence on local recurrence after BCT in young patients (P>0.05);lymph node metastasis,cutting edge status,Her-2 and Ki-67 could influence the local recurrence rate after BCT in young patients (P<0.05).The Logistic regression analysis showed that the lymph node status,Her-2 and margin status were the independent risk factors for local recurrence after BCT in young patients (P<0.05).ConclusionLymph node metastases,Her-2 positive and cutting edge status are local recurrence risk factor after BCT for young patients with breast cancer

breast neoplasms；breast conserving surgery；neoplasm recurrence，local；risk factors

黄贵(1980-)，主治医师，硕士，主要从事乳腺疾病研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.021

R737.9

A

1671-8348(2017)35-4966-03

2017-07-15

2017-09-24)