周思佳，罗小平，刘 曦，何明菊

(重庆医科大学附属第二医院放射科 400010)

论著·临床研究

肝癌合并肝硬化门静脉高压行TACE联合TIPS治疗的安全性与疗效

周思佳，罗小平△，刘 曦，何明菊

(重庆医科大学附属第二医院放射科 400010)

目的评价原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压者行经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)联合经颈静脉肝内门体分流(TIPS)术的安全性及疗效。方法收集该院2011年1月至2015年1月因肝癌合并肝硬化门静脉高压失代偿行TACE联合TIPS的患者22例作为联合组，筛选仅行TACE治疗而未行TIPS治疗的肝癌合并肝硬化患者28例作为对照组。观察两组患者的治疗疗效及预后。结果TIPS治疗手术成功率为100%，术前门静脉压力为(38.4±7.6)cm H2O，术后门静脉压力为(28.4±7.7)cm H2O，差异有统计学意义(P<0.05)；术前门静脉直径为(16.2±2.5)mm,术后门静脉直径为(13.3±1.8)mm，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1年支架通畅率为95%，2年通畅率为90%。对照组1年及2年再出血率分别为60.7%及78.5%，而联合组为9.1%、13.6%，差异有统计学意义(P<0.05)。联合组1年累计生存率为81%，2年累计生存率为68%，中位生存时间为53个月；对照组1年累计生存率为78%，2年累计生存率为15%，中位生存时间为17个月，差异有统计学意义(P<0.05)。结论肝癌合并门静脉高压行TACE联合TIPS治疗能安全、有效地控制肿瘤发展，减少甚至消除门静脉高压症候群，提高患者生活质量及生存率。

肝肿瘤；高血压，门静脉；动脉化疗栓塞；经颈静脉肝内门体分流

原发性肝癌伴门静脉高压症非常常见，尤以肝硬化门静脉高压(cirrhosis portal hypertension，CPH)最常见。最新流行病学调查显示，超过90%的肝癌患者具有肝硬化的背景[1]；约80%原发性肝癌患者同时合并门静脉高压，且有接近30%的患者死于门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血[2-3]。经颈静脉肝内门体分流(TIPS)技术为治疗门静脉高压提供了一种选择。肝癌合并门静脉高压患者大多仅针对肝癌进行治疗，对肝硬化失代偿症状常采取内科保守治疗，而经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)联合TIPS治疗的疗效及预后少有报道。笔者回顾性对比分析于本院行TACE联合TIPS治疗与同期仅行TACE治疗的肝癌合并门静脉高压症患者资料，以进一步探讨其安全性及疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2011年1月至2015年1月因原发性肝癌合并门静脉高压失代偿行TACE联合TIPS治疗的患者36例(联合组)，以及仅行TACE治疗联合内科支持治疗的患者68例(对照组)。所有手术患者术前均签署手术知情同意书。纳入标准：(1)全部病例诊断均符合2011年版原发性肝癌诊疗规范；(2)出现门静脉高压症状及体征者，包括上消化道出血或者中度以上腹水。排除标准：(1)术前肝功能严重衰竭者；(2)术前已发生肝性脑病者；(3)术前已确诊肺、腹腔等远处转移者。联合组：36例手术患者术前已确认转移2例，预防性手术2例，行TIPS时尚未发现肿瘤者8例，失访者2例，最终纳入22例；且患者均在TIPS术前经CT/磁共振成像(MRI)证实肿瘤不在TIPS穿刺道上；患者行TIPS治疗前接受TACE治疗1次者15例，2次者5例，大于或等于3次者2例；其中TACE治疗同期行TIPS者14例，TIPS术后再行TACE治疗1次者4例、2次者2例、3次者1例。对照组：筛选仅行TACE治疗而未行TIPS治疗的肝癌合并肝硬化患者，满足纳入及排除标准外，入组病例与联合组进行匹配，匹配条件包括：年龄、Child-Pugh-Turcotte(CPT)评分、终末期肝病模型(MELD)评分、国际标准化比值(INR)、巴塞罗那(BCLC)分级、门静脉高压相关症状、肌酐、总胆红素等，两组上述临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。对照组最终剔除40例，纳入28例。

1.2设备与器材 1250MA DIGTEX PREMIER VC X射线机(日本岛津公司)；INFINIX 8000V X射线机(日本东芝公司)；5F RH导管、4F YASHIRO 超滑导管，2.7F progreat微导管(日本泰尔茂公司)；Lipidol超液态碘化油(法国加伯公司)；聚乙烯醇(PVA)微粒(美国赛昂公司)，大小150～350 μm；Cobra C2导管(美国Cook公司)，Cook RUPS-100穿刺套件，Cook 6～20 mm弹簧圈，Rival 6～8 mm球囊导管(美国巴德公司)；Flency Plus 6～8 mm镍钛合金覆膜支架(美国巴德公司)，支架直径7～10 mm，长度40～80 mm；E.Lumingexx 8～12 mm(支架直径7～12 mm，长度60～120 mm)网状自膨支架。

1.3方法

1.3.1TACE 采用Seldinger法经皮股动脉穿刺，在数字减影血管造影(DSA)引导下置入5F RH导管，造影证实肝内有肿瘤染色后以2.7F微导管超选择性插管至肿瘤滋养动脉，根据病灶大小及血供情况予以适量碘化油/超液态碘油(3～20 mL)及化疗药物：吡柔比星/表柔比星(10～40 mg)，顺铂/洛铂(20～50 mg)，博来霉素(15～30 mg)，雷替曲塞(1.5～3.0 mg)制成碘油乳剂经导管注入肿瘤区域术后见碘油沉积，后用适量PVA颗粒栓塞肿瘤血供，再次造影显示原肿瘤染色区血供消失，拔出导管、导管鞘，穿刺点加压包扎、制动。

1.3.2TIPS 采用Seldinger法穿刺右颈内静脉成功后，置入Cook tips专用鞘及穿刺器材，经上腔静脉、下腔静脉上部、右前，进入右侧肝静脉距离0.5～3.0 cm，在透视下依据CT提示穿刺门静脉左右分支或分叉部。成功后置入多侧孔导管至脾静脉或门静脉主干测定门静脉压力并造影，选择性插管并栓塞胃冠状静脉、胃短静脉、脾胃肾分流静脉。以6～8 mm球囊导管扩张分流道后，于门静脉至右肝静脉间分别植入覆膜支架，或先以覆膜支架覆盖穿刺通道再以裸支架植于门静脉与肝静脉下腔静脉口之间，再次测定门静脉压力并造影，证实降压成功、分流通畅、胃冠状静脉栓塞成功后，结束手术。

表1 两组患者临床资料比较

1.3.3对照组 出血患者采用药物止血、内镜下曲张静脉套扎等治疗，顽固性腹水采用补蛋白、利尿、穿刺引流、腹水浓缩回输等治疗。

1.4观察指标 TIPS患者记录其分流道开通前后门静脉压力；术前及术后门静脉直径、术后门静脉灌流，随访其术后支架通畅情况(以彩超或CT增强)。所有患者均随访止血情况(治疗后有无呕血黑便，术后1周复查隐血，术后1～2个月复查血象)，腹水消退情况，治疗后再出血率、再发腹水增多、肝性脑病发生率及患者生存率。随访时间为患者出院后1周及1、3、6、12个月，之后每年随访1次，结束时间为患者死亡、肝移植或截止到2017年2月。随访方式为来院随访或电话随访。

2 结 果

2.1TIPS治疗结果 TIPS手术操作成功率为100%(22/22)。TIPS术后临床症状和体征明显缓解，缓解率为100%(22/22)。患者术后门静脉压力明显降低，出血患者止血效果明显，见表2。腹水患者术后B超或CT复查可见腹水均明显减少，腹水消失者7例，较术前减少但仍有少量腹水者2例。术后3、6、12、24个月患者彩超或增强CT复查支架通畅情况，术后1年支架通畅率为95%(21/22)，2年通畅率为90%(20/22)。

表2 TIPS治疗结果

2.2两组治疗后出血、腹水复发率及肝性脑病发生率比较 治疗后，联合组患者再出血率、腹水复发率及肝性脑病发生率均低于对照组，其中两组1年、2年再出血率及2年腹水复发率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3两组患者生存率比较 两组患者生存时间均从首次发现肝癌后开始计算，最长随访时间为72个月。联合组1年累计生存率为81%，2年累计生存率为68%，中位生存时间为53个月;对照组1年累计生存率为78%，2年累计生存率为15%，中位生存时间为17个月,TACE联合TIPS治疗较单纯TACE治疗能够有效提高肝癌合并门静脉高压失代偿患者的生存率，差异有统计学意义(χ2=12.75，P=0.00)。生存曲线见图1。

表3 两组治疗后再出血率、腹水复发率及肝性脑病发生率比较[n(%)]

图1 两组患者生存曲线

2.4典型病例 典型病例1：男，39岁，AFP>1 210 μg/L，见图2。典型病例2：男，51岁，CT提示原发性肝癌，术前AFP 151 μg/L，见图3。

A：CT增强扫描动脉期示肝内团片样强化；B：门静脉期强化程度降低，同时见门静脉右支癌栓(如箭头所示)；C：超选择性插管见肿瘤染色及癌栓显影(如箭头所示)；D.TACE术后肿瘤染色影消失；E：术后CT示病灶区碘油沉积；F：TIPS术前造影门静脉明显增粗伴侧枝(食管胃底)形成门静脉压力为38.5 cm H2O；G：术后造影提示分流道通畅，门静脉灌流良好，增粗的侧枝消失，门静脉压力为21.5 cm H2O；H：术后2年患者复查CT，碘油沉积区域较前缩小，门静脉期示支架内造影剂充填，分流道通畅

图2典型病例1 CT增强及DSA造影

A：CT增强扫描动脉期见右下叶强化结节；B：DSA示肝右下叶结节状肿瘤染色；C：术后造影示肿瘤染色消失；D：术后CT示原肿瘤区域碘油沉积，术后AFP 90 μg/L；E：术前造影门静脉明显增粗伴侧枝(食管胃底)形成；F：TIPS术后门静脉下腔静脉分流良好，侧枝血管栓塞良好；G：术后19个月增强CT提示肿瘤复发可能性大(如箭头所示)；H：同月DSA见肿瘤染色，证实肿瘤复发；I：TACE术后见肿瘤染色消失

图3典型病例2术前、术后CT及DSA表现

3 讨 论

据文献报道,合并肝硬化的肝癌患者达90%，且伴有不同程度的门静脉高压症。门静脉高压患者中食管静脉曲张发生率可达27.0%～35.7%。上消化道出血是其严重的并发症，首次出血病死率即可达48%～54%[4]。分析肝癌合并门静脉高压的常见原因：(1)肝癌多在肝硬化基础上发展而来，肝硬化可引起门静脉高压；(2)瘤体内形成动静脉瘘可增加门静脉负荷；(3)门静脉通畅性受损，如癌栓形成或肿瘤压迫导致门静脉狭窄，加大了血流阻力[5]。

肿瘤的存在导致肝癌合并门静脉高压患者的外科手术风险极高，故以往针对此类患者主要采取以缓解门静脉高压症状为主的治疗，但常规的药物保守治疗、血管套扎等方法疗效并不理想，患者预后很差。TIPS是在肝静脉与肝内门静脉分支之间建立通道以降低门静脉高压的方法，其创伤及风险均明显低于外科分流手术，作为有效、微创方法已得到学界普遍认同。临床研究表明，即使存在肝恶性肿瘤等手术相对禁忌证，发生致命性的上消化道大出血时，TIPS的抢救成功率仍大于95%。因此，TIPS已经成为门静脉高压上消化道出血二级预防及治疗难治性腹水的推荐措施[6]。本研究中联合组包含7例急性出血患者，均通过TIPS手术成功止血，抢救成功率为100%。TIPS治疗组1年及2年再出血率分别为9.1%、13.6%，对照组患者采取常规药物治疗及血管套扎，1年及2年再出血率分别为60.7%及78.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。

TIPS术后较高的分流道再狭窄率和肝性脑病发生率限制并影响了TIPS手术的中远期疗效的。因此，临床主要将TIPS技术用于药物不能控制及手术不耐受的患者。并且，对于肝癌患者，TIPS有导致肿瘤病灶破裂出血、肿瘤远处种植转移等风险，使得TIPS的开展受到一定的限制。文献报道单纯门静脉高压患者TIPS术后1～3年的再出血发生率分别可达7.1%、12.5%、16.1%，肝性脑病的发生率为10%～30%[7-8]；国内目前关于TIPS的共识认为肝性脑病的发生率与患者术前肝功能Child-Pugh评分及分流道直径呈正相关，因此应该尽量选择Child-Pugh分级C级以下的患者择期手术，在支架直径的选择方面也应该慎重[9-10]。Hausegger等[11]报道裸金属支架和直径10 mm的覆膜支架在肝性脑病的发生率上无明显差异，而使用直径8 mm的覆膜支架，患者肝性脑病的发生率则明显降低[12]。由此可见适度的分流是减少TIPS术后肝性脑病发生的一个主要因素。临床经验认为，对肝性脑病易发患者[老年(特别是老年女性)、消瘦、糖尿病者]，使用6 mm直径支架可降低TIPS术后患者肝性脑病的发生[13]。本组研究中术者凭借丰富的经验，根据患者的自身情况及手术需要等多方面因素进行综合评估后选取适合患者的支架直径，并尽可能使用覆膜支架，必要时联合使用覆膜支架及裸支架，并配合一系列的术后预防措施，患者术后1年肝性脑病发生率仅4.5%，与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。由此笔者认为，经过术前良好的评估及术中准确地把控，肝脏肿瘤并不是应用TIPS技术解决严重门静脉高压的禁忌证，这与Wallace等[14]学者的研究相符。

本组患者的1年及2年累积生存率分别为81%、68%，中位生存时间为53个月，高于文献报道值，这可能与以下因素相关：(1)本组病例严格超选择性插管栓塞而尽可能保护残肝功能；(2)完全性栓塞癌灶肝内外肿瘤血供而使肿瘤较彻底坏死；(3)均使用覆膜支架并严格控制门-体分量；(4)病例数相对偏少等。由此可见，TACE联合TIPS治疗能有效提高肝癌合并门静脉高压患者的生存率。褚建国等[15]研究认为，择期TIPS术者应先行TACE治疗使肝内肿块缩小，以留出TIPS术中穿刺空间，从而避免穿刺针穿过肝癌肿块。肝癌病灶可以直接浸润门静脉,从而形成肝动脉-门静脉瘘,加重门静脉高压的程度。TACE的实施,在治疗肝癌的同时由于肝动脉-门静脉瘘被栓塞,阻断肝动脉血向门静脉的分流,从而降低门静脉压力,加之TIPS术的分流及胃冠状静脉的断流作用使CPH静脉曲张出血得到有效的控制(图2)。本组中有14例在TACE同期实施了TIPS治疗，肿瘤治疗及消化道出血同时得到有效治疗，而结果表明其风险并未增加。因此，TACE与TIPS能够同时进行，该技术方法为肝癌合并门静脉高压急诊出血患者提供了更为安全、有效的治疗方案，使患者在术后生活质量及生存率方面均有获益。国外已有研究证明了重复性的TACE治疗对于TIPS术后患者的安全有效性。本组研究中，TIPS术后发现肝癌复发者，仍成功实施TACE治疗，治疗效果良好，由此可见TIPS治疗并不会影响肝癌患者后续的肿瘤治疗。

本研究因病例数相对偏少，随访时间较短，缺乏大宗病例及中长期随访结果，有待后续进一步研究补充。但是，现有资料已明确证实TACE联合TIPS治疗临床效果显著、安全。综上所述，肝癌合并肝硬化失代偿者行TACE治疗控制肿瘤发展后行TIPS及急诊出血者同时行TACE及TIPS治疗均安全、有效，术前行CT、MRI增强检查评估肿瘤的大小、位置、门静脉情况，有助于提高手术成功率。该技术方法能明显改善患者的生活质量，提高生存率。

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SafetyandefficacyofTACEcombinedwithTIPSfortreatingprimaryhepaticcarcinomacomplicatinglivercirrhosisportalhypertension

ZhouSijia，LuoXiaoping△，LiuXi，HeMingju

(DepartmentofRadiology,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of transcatheter arterial chemoembolization (TACE ) combined with transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the patients with primary liver cancer complicating cirrhosis portal hypertension.MethodsTwenty-two cases of TACE combined with TIPS due to decompensation of liver cancer complicating cirrhosis portal hypertension in this hospital from January 2011 to January 2015 were collected as the combined group and 28 cases of liver cancer complicating cirrhosis portal hypertension treated only by TACE without conducting TIPS were screened out as the control group.The curative effect and prognosis of the two groups were observed.ResultsThe success rate of TIPS was 100%,the preoperative portal pressure was (38.4±7.6) cm H2O and the postoperative portal pressure was (28.4±7.7)cm H2O,the difference was statistically significant (P<0.05);the preoperative portal vein diameter was (16.2±2.5)mm and postoperative portal vein diameter was (13.3±1.8)mm,the difference was statistically significant (P<0.05).The postoperative 1-year stent patency rate was 95% and 2-year stent patency rate was 90%.The postoperative 1-year and 2-year re-bleeding rates in the control group were 60.7% and 78.5% respectively,which in the combined group were 9.1% and 13.6% respectively,the differences were statistically significant (P<0.05).The 1-year accumulated survival rate in the combined group was 81%,2-year accumulated survival rate was 68%,and the median survival time was 53 months,while the 1-year accumulated survival rate in the control group was 78%,2-year accumulated survival rate was 15%,and the median survival time was 17 months,the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionConducting TACE combined with TIPS in the patients with primary liver cancer complicating cirrhosis portal hypertension can safely and effectively control the tumor development,reduce and even eliminate the portal hypertension syndrome,and increase the life quality and survival rate.

liver neoplasms；hypertension，portal；arterial chemoembolization；transjugular intrahepatic portosystemic shunt

周思佳(1991-)，在读硕士，主要从事肿瘤影像诊断及血管介入治疗方面的研究。△

，E-mail:luoxiaoping123@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.019

R735．7

A

1671-8348(2017)35-4958-05

2017-06-20

2017-09-18)