刘 睿，张 郡，于海驰，王瑞强，田海清，万 腾，刘钦毅

(吉林大学第二医院 脊柱外科，吉林 长春130041)

硬膜内型腰椎间盘突出症1例并文献复习

刘 睿，张 郡，于海驰，王瑞强，田海清，万 腾，刘钦毅*

(吉林大学第二医院 脊柱外科，吉林 长春130041)

硬膜内型椎间盘突出症(IDH)是髓核突入硬膜内的一种罕见而严重的椎间盘退变性疾病，占所有椎间盘突出症的0.27%-0.33%[1]。1942年Dandy[2]首次报道1例IDH，至今150余例IDH被报道[1]。即使先进的影像学检查，术前仍很难明确诊断，通常诊断为中央型椎间盘突出、椎管内肿瘤[1]。本院近期收治1例术前诊断为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、马尾综合征,术中证实为硬膜内型腰椎间盘突出症(ILDH)的病例,现将ILDH的诊治过程报道如下。

1 临床资料

患者，男性，39岁，以反复腰痛伴双下肢疼痛8年，加重伴尿便障碍25天入院。患者8年前劳累后出现腰痛伴双下肢放射痛，于当地医院牵引理疗后症状缓解。期间腰腿痛反复发作，休息后稍缓解。3月前无明显原因出现腰腿痛加重，左侧重于右侧，卧床休息后症状未缓解。25天前排尿排便无力，不能控制尿便，遂就诊于我院。查体:脊柱生理曲度存在，腰屈曲活动受限，双下肢肌肉萎缩。腰部压痛及叩击痛阳性，双下肢放射痛。患者会阴区皮肤感觉减退，双下肢小腿后外侧、双足皮肤感觉减退。左拇趾背伸、跖曲肌力4-级，右下肢肌力4级。双侧膝腱反射减弱，双下肢直腿抬高及加强试验阳性。腰椎CT(图1A、1B)所示：L4-5间盘突出伴骨赘增生，L4-5节段后纵韧带骨化，相应节段椎管狭窄。腰椎MRI(图1C、1D)所示：L4/5间盘突出游离，相应水平硬膜囊及马尾神经受压。

完善术前相关检查，入院第2天拟行腰椎后路椎板减压间盘摘除植骨融合内固定术。插管全麻后，取俯卧位，以L4-5棘突为中心行纵形切口，分别于L4和L5两侧植入椎弓根螺钉，连接钛棒。咬除L4-5部分棘突和椎板，见硬膜囊膨隆，小心分离腹侧硬膜囊和L4-5节段骨化的后纵韧带，清除游离髓核、增生骨赘和L4-5椎间隙的终板和间盘组织，于L4-5椎间隙植入1枚椎间融合器。见L4-5平面硬膜囊膨隆未消失，头侧硬膜囊搏动良好，尾端硬膜囊搏动明显减弱，并且可触及硬膜囊内硬质团块。遂切开硬膜探查，见约1.5 ×1.0 ×1.0 cm髓核组织位于马尾神经丛之间，仔细分离并摘除送病理。连续缝合硬膜囊背部切口，留置引流管1枚，逐层严密缝合切口。术后给予激素、脱水、抗炎、营养神经治疗，顺利康复出院。

术后病理回报退变性软骨组织，符合ILDH。术后第1天双下肢疼痛症状消失，术后2月后双下肢皮肤感觉恢复正常，右下肢肌力5级，左拇趾背伸、跖曲肌力4级。术后6个月会阴区皮肤感觉麻木症状缓解，二便控制无力基本恢复正常，可自主控制尿便。

2 讨论

硬膜内型椎间盘突出症是脱垂游离型间盘突出的一种少见而特殊的并发症，腰椎最常受累，约占92%，依次为胸椎(5%)、颈椎(3%)[3]。ILDH最常见的部位是L4-L5(55%)，其次是L3-L4(16%)、L5-S1(10%)、L2-L3和L1-L2[4]。首先在解剖结构上，L4-5平面硬膜囊和后纵韧带是最接近的；其次腰椎间盘突出症也多好发于L4-5，因为此节段椎间盘承受压力最大[5]。Mut等[6]将IDH分为两类，A型：髓核突入硬膜囊内，B型：髓核突入神经根鞘内。

2.1发病机制

突出的髓核需要突破纤维环、后纵韧带和硬膜囊，进入蛛网膜下腔直接压迫脊髓或马尾神经，造成严重的后果。目前IDH的发病机制不是很明确，国外研究报道硬膜囊与后纵韧带粘连是一种重要的发病因素，分为三方面：①先天性硬膜囊与后纵韧带粘连；②由于椎间盘退行性病变，局部炎症促进硬膜囊与后纵韧带粘连；③手术导致的医源性粘连[7,8]。硬膜的长期机械压迫也是IDH的发病因素之一，骨化的后纵韧带和骨赘长期刺激硬膜从而使硬膜囊脆性增加、局部硬膜囊变薄，硬膜在长期的机械压迫下很可能被穿破[9]。本例患者有8年的腰椎间盘突出病史，腰腿痛反复发作，腰椎CT(图1A、1B)示L4-5间隙后纵韧带骨化伴骨赘增生。因此，慢性炎症导致粘连和骨赘对硬膜囊的长期机械压迫导致了本例患者ILDH的发生。

图1A、B腰椎CT示L4-5后纵韧带骨化伴骨赘增生。C、D腰椎MRI示L4-5间盘突出游离

2.2临床表现

大多数ILDH患者有长期腰背痛的病史，常以急性马尾综合征和进行性神经功能损伤为主要特征[1,8]。研究表明30-60%ILDH患者出现马尾综合征，机械压缩理论、缺血理论、化学刺激理论阐明了马尾综合征的发病机制[1,5]。本例患者长期腰背痛病史合并急性马尾综合征，患者未及时就医而导致进行性神经功能损伤。

2.3影像学检查

由于IDH缺乏特异性，术前CT、MRI等影像学检查很难明确诊断，主要依据术中明确诊断。Hidalgo-Ovejero等[10]认为CT显示椎管内的气体影可提示IDH，并且发生率是椎管内未发现气泡者的6倍。MRI是研究神经成像的金标准，MRI矢状位T2像显示“鹰嘴症”以及后纵韧带的连续性中断可提示IDH[11]。增强MRI影像中，椎间盘边缘增强成为IDH的典型特征，髓核边缘的肉芽组织及其新生血管在增强MRI显示周围环增强，有助于鉴别硬膜内神经鞘瘤和脑膜瘤[5,12]。本例腰椎CT未显示空气影，MRI显示后纵韧带连续性中断，而未显示“鹰嘴症”。术前认为巨大游离间盘突出，未行增强MRI检查。

2.4治疗方式

ILDH通常在术中最终确诊，多数文献强调手术切除的必要性[1,5,12]。一般行后路椎板减压术，完全暴露髓核突入硬膜囊的区域，在显微镜下切开硬膜，小心分离髓核与马尾神经，术后严密缝合肌肉层和棘上韧带，防止脑脊液漏的发生。Huliyappa等[1]报道一例使用经皮脊柱内镜治疗L5-S1节段ILDH。本例术前未诊断ILDH，术中确诊，切开硬膜取出突入的髓核组织，术后未发生脑脊液漏，顺利康复。

2.5预后

ILDH预后与症状持续时间和马尾综合征的严重程度有关，文献报道，患者术前出现马尾综合征，一般恢复困难或者残留部分神经损害症状，例如会阴部感觉减退，尿便控制无力或失禁[5,11,13]。本例患者出现马尾综合征25天后才来我院就诊，现术后6个月，患者会阴部皮肤感觉逐渐恢复，可自行控制尿便，目前仍在随访中。

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[13]Koc RK,Akdemir H,Oktem IS,et al.Intradural lumbar disc herniation:report of two cases [J].Neurosurg Rev,2001,24(1):44.

*通讯作者

1007-4287(2017)12-2193-02

2017-01-08)