李雪盛,于晓红

(1.海军总医院 全军耳鼻咽喉科中心;2.海军总医院 干部消化内科，北京100048)

成人慢性鼻窦炎伴息肉型患者血清25-羟维生素D水平变化及与病变程度的相关性观察

李雪盛1,于晓红2

(1.海军总医院 全军耳鼻咽喉科中心;2.海军总医院 干部消化内科，北京100048)

目的观察成人慢性鼻窦炎伴息肉型患者血清25-羟维生素D水平变化，并对其变化规律与鼻息肉病变程度进行相关性进行评估，为治疗提供实验基础。方法收集符合诊断及排除标准的慢性鼻窦炎伴息肉型(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP)患者，以同期入院的慢性鼻窦炎不伴息肉型(chronic rhinosinusitis without nasal polyps,CRSsNP)患者为对照，术前检查血清25-羟维生素D水平，进行对比。同时应用Lund-Mackay及Lund-Kennedy评分对CRSwNP患者鼻窦病变范围及鼻息肉病变程度进行评估，并与25-羟维生素D含量变化进行相关分析。结果共计40名患者纳入研究，其中CRSwNP组18人，CRSsNP组22人。CRSwNP组血清25-羟维生素D水平显著低于CRSsNP组(P<0.05)。CRSwNP组血清25-羟维生素D水平与代表鼻息肉严重程度的Lund-Kennedy评分呈显著负相关(P<0.01)，与代表鼻窦病变范围的Lund-Mackay评分不相关。结论CRSwNP患者血清25-羟维生素D含量显著降低，含量变化与鼻息肉病变程度显著相关，25-羟维生素D对鼻息肉的发生发展可能具有调节作用。

慢性鼻窦炎；鼻息肉；25-羟维生素D

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)是鼻腔及鼻窦常见的慢性炎症性疾病，其发病的病理生理学机制复杂[1]。根据是否存在鼻息肉，CRS临床上可以分为两型，即慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis without nasal polyps,CRSsNP)和慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP)。其中，CRSwNP在不同的人种之间有不同的免疫学表现，欧美白种人CRSwNP多表现为2型T辅助细胞介导的以嗜酸性粒细胞浸润为主要特点的炎症，而亚洲黄种人则多为1型T辅助细胞介导的中性粒细胞浸润性炎症[2]。鼻息肉治疗一直是鼻科临床难题，手术治疗复发率居高不下；药物治疗中，口服糖皮质激素疗效显著，但受药物副作用限制，不能长期使用。因此，研究鼻息肉发生发展的免疫调节机制，寻找有效治疗靶点，是临床研究的重要方向之一。

维生素D是一种固醇类脂溶性维生素，在人体钙磷代谢中发挥重要作用，同时也是人体一种免疫调节因子。近年有研究表明[3]，维生素D作为一种免疫调节因子，有可能在CRSwNP发生发展中起重要的调节作用。因此，我们通过观察CRSwNP患者血清25羟维生素D水平变化及与疾病严重程度相关性，了解其对鼻息肉发生发展的潜在影响，为临床治疗提供实验依据。

1 资料与方法

1.1研究对象根据中华医学会《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年，昆明)》，选择2016年6月-2016年10月诊断为CRSwNP入院首次行鼻内镜手术本地患者，经充分知情同意后，纳入研究。将同期入院手术治疗的CRSsNP患者，设立为对照组。排除标准：年龄≤18岁儿童；修正性手术；后鼻孔息肉；近1年内有维生素D补充史；有代谢紊乱疾病史；近期(2周内)有使用抗生素、鼻喷激素或口服激素史；外地患者。

1.2研究方法所有纳入实验研究的患者入院后第二天晨起空腹留取外周血分离血清，采用酶联免疫吸附法检测25-羟基维生素D，分析对比各组含量水平差异。对于25-羟基维生素D评价标准，我们参考文献相关文献标准[4,5]：正常：>30 ng/ml；不足：20-30 ng/ml；缺乏：<20 ng/ml。CRSwNP鼻窦病变范围评定根据术前鼻窦CT扫描，采用鼻窦Lund-Mackay评分做出评价，鼻息肉病变严重程度采用Lund-Kennedy评分法评价，并与25-羟基维生素D水平进行相关性分析。

2 结果

共计40名患者纳入研究，其中CRSwNP患者18例，CRSsNP患者22例，两组年龄、性别、体重指数均无显著性差异，两组25-羟维生素D水平具有显著性差异(P<0.05)。CRSwNP组25-羟维生素水平低于正常占比为88.8%，CRSsNP组占比为68.1%，说明维生素D缺乏普遍存在，而CRSwNP患者缺乏更为严重(表1)。CRSwNP组25-羟维生素D含量变化与鼻息肉严重程度评分(Lund-Kennedy评分)呈负相关(r=0.805，图1)，具有显著性意义(P<0.01)，而与鼻窦病变范围评分(Lund-Mackay)不相关(r=0.145，图2)，说明25-羟维生素D含量与鼻息肉发生发展可能存在关系。

表1 两组情况对比

CRSwNP组与CRSsNP组25-羟维生素D含量差别具有显著性意义(P<0.05)

3 讨论

维生素D不仅是人体的一种很重要的营养元素，也是对免疫系统具有调节作用的免疫调节因子，可以同时调节天然免疫和获得性免疫[6]。多种免疫细胞，如树突状细胞、单核-巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞等均受其调控[7]。维生素D在人体中有两种存在方式，即维生素D2和维生素D3。维生素D3主要在皮肤形成，是人体维生素D的主要来源。维生素D3在肝脏被羟化形成25羟维生素D，25羟维生素D又可以在肾脏转化为1,25羟维生素D，维生素D3是临床血液检验用于评估人体维生素营养状况的诊断指标，我们在实验中采用检测25羟维生素D来评价人体维生素D含量。

图1 CRSwNP组25-羟维生素D含量与Lund-Kennedy评分的关系

图2 CRSwNP组25-羟维生素D含量与Lund-Mackay评分的关系

人体维生素D含量受许多因素影响，如人种、地域饮食特点、光照时间、身高体重、年龄性别等等。我们在实验中对纳入研究的对象进行了控制，选择北京本地患者，同时对实验组与对照组年龄性别、体重指数进行匹配，尽量控制研究中可能出现的偏倚。

CRSwNP表现为严重的黏膜炎症，鼻息肉组织病理学改变主要以细胞增生、组织水肿、血管扩张、腺体过度增殖为特征，这种改变与哮喘的病理改变类似[8]。有研究表明，增加维生素D的摄入，可以有效改善哮喘激素抵抗状态，增强激素治疗效果。同样，激素也是CRSwNP有效治疗药物之一，这项研究提示维生素D在CRSwNP治疗中也有可能有同样的效果[9]。我们在研究中发现，25羟维生素D不足或缺乏在CRSwNP患者中普遍存在，其发生比率显著高于CRSsNP患者。Mulligan等在研究中发现，相对于CRSsNP患者及健康成年人，CRSwNP维生素D3含量显著降低，而CRSsNP与健康人之间没有显著差异[10]。这一结果提示维生素D缺乏与鼻息肉形成之间有可能存在联系。

对于鼻息肉病变的严重程度，我们采用Lund-Kennedy评分法，这是一种客观的内镜评分方法。研究表明，血清25羟维生素D水平与患者Lund-Kennedy评分呈显著负相关，即25羟维生素D水平越低，其评分越高。而鼻窦病变范围Lund-Mackay评分，则未显示出与25羟维生素D水平变化的相关性。这一结果提示维生素D在鼻息肉发生发展过程中，可能起到一定作用。Sansoni等[11]发现，血清25羟维生素D水平与CRSwNP鼻腔黏膜局部碱性成纤维细胞因子(bFGF)含量呈负相关，而在CRSsNP中就没有这种相关关系。bFGF是鼻息肉发生的重要细胞因子，这项研究进一步提示25羟维生素D有可能通过调节鼻腔黏膜局部细胞因子，影响鼻息肉的发生发展。Carroll等[12]发现，与CRSsNP相比CRSwNP患者1,25羟维生素D缺乏，且其含量与鼻腔鼻窦黏膜成纤维母细胞体外增殖指数呈负相关；补充1,25羟维生素D后，成纤维母细胞体外增殖指数显著下降。说明1,25羟维生素D可以通过调节成纤维母细胞增殖影响鼻息肉发生。

综上所述，CRSwNP患者25羟维生素D缺乏，显著低于CRSsNP人群，这种缺乏有可能与鼻息肉的发生发展相关，今后的研究应该进一步明确维生素D对鼻腔鼻窦黏膜各种细胞因子的调节作用，为寻找鼻息肉的临床治疗靶点提供实验基础。

[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年，昆明)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48(2):92.

[2]Ikeda K,Shiozawa A,Ono N,et al.Subclassi cation of chronic rhinosinusitis with nasal polyp based on eosinophil and neutrophil[J].Laryngoscope.2013，123(11):E1.

[3]Stokes PJ,Rimmer J.The relationship between serum vitamin D and chronic rhinosinusitis:A systematic review[J].Am J Rhinol Allergy,2016,30(1):23.

[4]Sansoni ER,Sautter NB,Mace JC,et al.Vitamin D3 as a novel regulator of basic fibroblast growth factor in chronic rhinosinusitis with nasal polyposis[J].Int Forum Allergy Rhinol,2015,5(3):191.

[5]Schlosser RJ,Soler ZM,Schmedes GW,et al.Impact of vitamin D deficiency upon clinical presentation in nasal polyposis[J].Int Forum Allergy Rhinol,2014,4(3):196.

[6]Wei R,Christakos S.Mechanisms Underlying the Regulation of Innate and Adaptive[J] Immunity by Vitamin D[J].Nutrients, 2015,7(10):8251.

[7]Urry Z,Chambers ES,Xystrakis E,et al.The role of 1α,25-dihydroxyvitamin D3 and cytokines in the promotion of distinct Foxp3+ and IL-10+ CD4+ T cells[J].Eur J Immunol,2012,42(10):2697.

[8]Steinke JW,Borish L.Chronic rhinosinusitis phenotypes.Ann Allergy Asthma[J].Immunol,2016,117(3):234.

[9]Xystrakis E,Kusumakar S,Boswell S,et al.Reversing the defective induction of IL-10-secreting regulatory T cells in glucocorticoid-resistant asthma patients[J].J Clin Invest,2006,116(1):146.

[10]Mulligan JK,Nagel W,O'Connell BP,et al.Cigarette smoke exposure is associated with vitamin D3 deficiencies in patients with chronic rhinosinusitis[J].J Allergy Clin Immunol,2014,134(2):342.

[11]Sansoni ER,Sautter NB,Mace JC,et al.Vitamin D3 as a novel regulator of basic fibroblast growth factor in chronic rhinosinusitis with nasal polyposis[J].Int Forum Allergy Rhinol,2015,5(3):191.

[12]Carroll WW,Schlosser RJ,O'Connell BP,et al.Vitamin D deficiency is associated with increased human sinonasal fibroblast proliferation in chronic rhinosinusitis with nasal polyps[J].Int Forum Allergy Rhinol,2016,6(6):605.

Aobservationofserum25-hydroxyvitaminDlevelsanditscoherencewithdiseaseseverityinadultchronicrhinosinusitiswithnasalpolypspatients

LIXue-sheng1,YUXiao-hong2.

(1.CenterofotolaryngologyofPLA,NavalGeneralHospital,2.DeptofCadregastroenterology,NavalGeneralHospital,Beijing100048,China)

ObjectiveTo observe the serum 25-hydroxyvitamin D levels change in adult chronic rhinosinusitis with nasal polyps patients.The disease severity was assessed according to Lund-Kennedy and Lund-Mackay score.The coherence between 25-hydroxyvitamin D levels and the scores were observed as experiment foundation for future treatment.MethodsAccording to the diagnosis and rejected criterion,the chronic rhinosinusitis with nasal polyps patients were recruited,and the contemporaneous chronic rhinosinusitis without nasal polyps patients were recruited as control.The serum 25-hydroxyvitam D levels were tested and compared.In the chronic rhinosinusitis with nasal polyps patients group,the severity of disease was assessed with Lund-Mackay and Lund-Kennedy scores.The coherence between 25-hydroxyvitam D and those scores were analyzed with Pearson’s correlation analysis.ResultsTotal 40 patients were recruited in this study.There were 18 patients in chronic rhinosinusitis with nasal polyps group and 22 patients in control group.The serum 25-hydroxyvitam D levels were significantly lower than that in control group(P<0.05).The coherence between serum 25-hydroxyvitam D levels and Lund-Kennedy scores which related to severity of nasal polyps was correlated remarkably,but no such relationship with Lund-Mackay scores which related to severity of sinusitis.ConclusionThe 25-hydroxyvitam D levels are significantly lower in chronic rhinosinusitus with nasal polyps patients and correlated with the severity of nasal polyps.The 25-hydroxyvitam D might have modulating effect to nasal polyps.

Chronic rhinosinusitis;Nasal polyps;25-hydroxyvatim D (ChinJLabDiagn,2017,21:2065)

1007-4287(2017)12-2065-04

R765.21

A

李雪盛，男，46岁，医学博士，博士后，副主任医师，副主任，研究方向：鼻科学基础及临床研究。

2017-02-09)