彭孜溯

立足构筑民生保障网积极参与多层次医疗保障体系建设
——江阴太平洋人寿深度融入医保体系建设调查报告

彭孜溯

2015年李克强总理在十二届全国人大二次会议作政府报告时提出政府要织密织牢民生保障网，增进人民福祉。现代保险服务业作为重要的金融工具着眼于服务国家治理体系和治理能力现代化，在服务民生保障领域大有所为。早在2001年，在国家正式提出建立新型农村合作医疗制度以前，太平洋人寿江阴中心支公司率先参与该市农村住院医疗保险管理，并在接下来的14年里构筑完成包含新农合、大病保险、商业保险和医疗救助的“四保一平台”城乡居民医疗保障网，取得了有效控制虚假医疗费用、控制不合理医疗费用和控制疾病发生率的良好成效。

医疗保险管理；商业保险公司；四保一平台

2015年7月22日国务院常务会议指出，城乡居民大病保险是中国特色社会主义医疗保障体系的重要组成部分，把社会保障和商业保险相结合是持续深化医改的重大创新。2016年10月19日保监会黄洪副主席出席国务院新闻办公室新闻发布会上指出城乡居民大病保险是用中国式智慧解决医疗这个世界性难题的重大制度创新。2001年中国太平洋人寿保险股份有限公司在保险监管部门指导下，探索参与江苏江阴市农村住院医疗保险（2003年按国家政策转为新型农村合作医疗保险）管理，14年来逐步拓展服务范围，通过承办城乡居民大病保险、发展商业健康保险、管理民政救助等多种方式，优化医保管理服务水平，丰富医疗保障制度的内涵和外延，为江阴市人民群众筑牢织密民生保障网发挥了重要作用。

一、主要做法

（一）基本医保保基本，织起一张保障网

“江阴模式”建立了政府领导下的“征、管、监”相分离的新农合管理制度，政府负责新农合制度整体设计和基金征缴，卫生部门根据保险公司提供的监测数据监管医疗机构的诊疗行为，财政部门负责基金监督，审计部门对基金使用情况进行审计。太平洋人寿负责具体经办管理服务，包括医疗费用结报、就医引导、监控诊疗行为、确保基金合理使用以及为政府提供医保管理方案建议等。2014年，江阴新农合参合人数为56.67万人，参保率100%，筹资水平为660元/人，筹资总额为3.73亿元，住院结报支出3.29亿元，门诊结报支出0.42亿元，实际保障水平47.9%，新农合医保制度为人民群众提供了最基础的风险保障。

（二）大病保险保大额，织牢一张保障网

2012年国家发改委等六部委下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），江阴市迅速启动大病保险相关工作，太平洋人寿整合已有资源，承办大病保险不需要提取任何额外的管理费用，按照高效务实的原则，江阴市政府选择由太平洋人寿承办江阴市新农合大病保险。2014年，江阴市大病保险筹资水平为50元/人，大病保险赔付2712.29万元，结报人数为3089人，负担高额医疗费用的参合人群通过大病保险实际报销比例提高7个百分点，达到了54.9%。大病保险有效缓解了参合群众“因病致贫、因病返贫”的问题。

（三）商业保险保补充，织密一张保障网

江阴市统一了新农合医保和城镇职工医保用药目录，新农合的参合人群和城镇职工享受同样的保障范围，但考虑到缴费水平和政策公平性，参合群众的实际报销比例仍然低于城镇职工。为解决上述问题，2010年起，太平洋人寿发挥商业保险优势，推出了专属参合群众的商业补充医疗保险，2015年参合群众只需要缴纳90元/人即可享受到商业保险的医疗保障，该险种主要赔付新农合基本药品诊疗目录之外和大额费用患者的医疗费用，2015年1－10月约赔付11000人次，赔付金额2363万元，个人最高赔付已经达到82954.5元，该险种从开办至今累计赔付46500人次，赔付金额1.07亿元。

（四）医疗救助保弱势，织好一张保障网

政府各部门为人民群众提供各项保障制度，但由于各部门缺乏有效沟通，部门间掌握的信息不均衡，造成了部分困难群众被遗漏在民生保障网的缝隙之间，在社会上更出现了冲击道德底线的事件。为了打通不同保障制度之间的隔阂，有效衔接基本医保、大病保险、医疗救助、慈善救助等医保制度，太平洋人寿积极作为，在政府的帮助和指导下，建立了医保管理系统、医疗机构系统、民政救助系统和保险公司业务系统间的信息交换通道，患病群众在出院时一并享受到新农合报销、大病保险补偿、商业保险赔付和医疗救助，真正实现了“一站式”结报，既避免参合群众报销、理赔过程中奔波劳碌之苦，又防止参合群众由于对政策不了解而造成无法享受到制度保障，更是发挥保险的杠杆作用，即使没有足够的医疗费用也不会给医院拒之门外。

二、主要成效

（一）精细管理，有效控制虚假医疗费用

近年来，通过假发票、假病历骗取医保基金的案例不绝于耳，更有医疗机构通过空挂床、女药男用、虚列医疗耗材等手段套取医保基金。为解决上述问题，太平洋人寿建立集远程审核结报、实时监控诊疗行为等功能于一身的网络信息系统并组建专业化巡诊团队。网络信息系统与229个定点医疗机构连接，可以将参保患者的就诊信息实时传递到保险公司的业管中心，再由业管中心聘请的专业医生对各医疗机构诊疗行为进行实时监督，对不合理诊疗行为提前干预。57名专管员在各定点医疗机构开展巡查、打击虚假病案。

（二）科学管理，有效降低不合理费用支出

不合理费用支出主要包括两个方面：一是减少医疗机构不合理医疗费用支出。太平洋人寿积极参与江阴市医疗卫生体制改革，受江阴市政府委托，太平洋人寿制定了支付方式改革的方案并与医疗机构签订服务协议，通过支付方式改革达到控制不合理医疗费用的目的，控费不是降低参合群众的保障水平，而是对医疗机构进行有效监管。以江阴为例，2014年江阴新农合预算为30420万元，预计医疗费用为72772万元，预计新农合保障水平为41.8%。2014年新农合实际结报32858万元（新农合支付30358万元），实际医疗费用为68597万元，实际保障水平为47.9%。根据服务协议，医疗机构主动承担2500万的医疗费用，相当于2014年医疗机构不仅主动减少了约4175万不合理医疗费用的发生，而且医疗机构主动认可5219万元实际发生的医疗费用为不合理费用。二是降低参合群众因看病发生的不合理负担。太平洋人寿以江阴市人民医院为依托，投入专项资金，商业化运作远程专家会诊中心。中心聘请了来自上海、南京、苏州等地重点医院的53名知名专家，通过先进的远程会诊专用网络，每年免费两次为参合农民提供专家会诊服务，诊断疑难病情和确定治疗方案。会诊中心开办至今，累计会诊5293人次，太平洋人寿支付会诊费用约570万。运营远程会诊中心有利于将患者留在当地看病以降低医疗费用支出，而且使患者和患者家属减少了差旅费的支出和奔波劳碌之苦，更是提高了当地医院医护人员的医疗诊断水平。

（三）统筹管理，有效控制疾病发生率

经过14年苦心经营和长期沉淀，太平洋人寿积累了大量江阴市人民群众医疗卫生数据，该公司通过数据分析，了解当地的地方病和多发病，有针对性地开发出价格低、保障高的健康保险产品。同时注重宣传和引导健康生活理念，降低疾病发生率，为建设“健康江苏，美好生活”做出保险业应有的贡献。

三、主要启示

（一）正确定位政府和市场的关系是保险业深入融合医保体系建设的重要基础

党的十八届三中全会提出要处理好政府与市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用。地方政府不能只是说了算，更要帮着干。保险公司无论是承办大病保险、还是发展商业健康保险都是自负盈亏，地方政府不能横加干涉，不能搞说了算，而是要尊重金融机构的自主决策权和经营权，但当地方经济社会的金融要求无法通过市场配置得到满足时，就需要发挥地方政府这只“有形的手”，帮着干，以弥补市场失灵的不足。从太平洋人寿经办“江阴模式”实践经验可以看出，江阴市政府非常信任太平洋人寿，这种信任来源于双方的长期合作，江阴市政府将在医保制度中的职责做到了能放尽放，为保险公司专业化管理创造了广阔的舞台，但当保险公司遇到类似保险公司管控医疗机构诊疗行为、与医疗机构签订服务协议、保险机构参与支付方式改革等问题时，江阴市政府主动作为，协调各方的权利和义务，保证各项工作顺利推进。

（二）提升专业化能力是保险业深入融合医疗保障体系建设的主要支撑

保险业经办基本医疗保险、承办大病保险实质上都是做健康保险管理，有别于经营寿险，健康保险管理的专业性更强，具体体现在以下两点：一是要采取有效措施管控诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。太平洋人寿搭建一系列专业平台，实现对就医行为事前引导、诊疗过程事中监控、疾病发生及治疗费用事后分析汇总，有效规范了医疗机构诊疗行为，减少了医疗资源的浪费。二是要保证基本医保安全高效运行。太平洋人寿依托专业管理平台积累的大量经验数据，发挥专业优势为江阴市政府制定支付方式改革方案，同时商业化运作远程会诊中心，在为参合群众提供便利的同时有效控制医疗费用的增长，使有限的医疗资源运行得更有效率。正是具备了上述专业的人才、专业的技术和专业的管理平台，太平洋人寿“江阴模式”才能取得较大成功。

（三）建立集“结、监、统、管”一体化信息平台是保险业深入融合医疗保障体系建设的必要保障

无论是为参合群众提供“一站式”的结算服务，对医疗机构诊疗行为进行有效监管，还是统计分析基本医保基金的运行情况，为政府决策提供数据支撑，都离不开信息化建设。太平洋人寿始终把信息平台建设与日常管理服务工作如何有效结合作为提升专业化能力的重中之重。太平洋人寿自主开发了新农合结算平台，该平台主要功能包括参合人员信息管理、账户及卡(证)管理功能、日常业务处理模块、基金及各类情况统计分析、医疗救助申请等模块。通过该平台实现了参合群众一站式即时结报（住院和门诊），为广大参合群众提供了方便快捷的医药费用报销结算流程，减少参合群众的报销难度，避免群众多次来回奔走，让参合群众切实的感受到了新农合报销的便利，极大地提高了群众的满意度。

彭孜溯，东南大学经济管理学院2014级工商管理。

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1008-4428（2017）03-143-02