崔林林 侯玉立 孙慧

脑卒中是脑血管疾病中常见的一种临床多发疾病，好发于老年人。随着人口老龄化的逐渐上升，脑卒中患者数量在我国呈上升趋势，对人身体健康及日常生活造成巨大的伤害，引起医务工作者及患者与患者家属的关注和重视[1,2]。研究表明，脑卒中与动脉顺应性相关。目前，尚缺乏有效的临床手段治疗脑卒中，处理脑卒中最好的方法是早检查、早发现、早预防，尤其预防为著[3]。本次研究主要探讨总胆固醇(total cholesterol, TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)及总胆固醇与高密度脂蛋白比值(total cholesterol/high density lipoprotein,TC/HDL)与大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)搏动指数(pulsatility index, PI)的关系。

资料与方法

一、一般资料

收集2014年1月至20215年12月山西医科大学第一医院神经内科住院的MCA供血区急性期脑梗塞患者246例， 其中女性有45例，男性201例，年龄26～94岁，平均(61.83±12.01)岁。入选病例符合中华医学会2010年脑梗塞诊断标准[1]，并经DWI证实为MCA供血区急性期脑梗塞，病程2周。经头颅CT或MRI排除出血转化； 排除脑疝形成及双侧MCA供血区均存在的急性期梗塞灶病例；排除合并房颤、血液病、重症感染、肝肾功能不全、自身免疫性疾病、恶性肿瘤，正在服用叶酸、B族维生素及抗癫痫药物的病例；排除颈部动脉狭窄或闭塞的病例；排除动静脉畸形者。

二、研究方法

1.资料收集

所有入选的住院患者在入院第二天进行血脂水平测定。采清晨上肢静脉血，用全自动生化分析仪进行测定。测定的血脂指标包括TC、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)、HDL。

2.大脑中动脉PI检测

所有入选的住院患者在入院第三天采用经颅多普勒超声诊断仪经颞窗探查患者双侧大脑中动脉，记录其收缩期最快血流速度(systolic flow velocity，Vs)，舒张期最快血流速度(diastolic flow velocity，Vd)及平均血流速度(mean flow velocity，Vm)，计算大脑中动脉PI，PI=(VS-Vd)/Vm。

3.观察指标及评价标准

TC>5.18 mmol/L， 或TG>1.70 mmol/L， 或LDL>3.12 mmol/L，或HDL<1.04 mmol/L, 以PI≥1.04 为大脑中动脉PI偏高。

三、统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用配对t检验，以PI值为诊断标准，绘制受试者操作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，获取诊断截断值，分别计算TC、HDL及TC/HDL的曲线下面积(area under the curve，AUC)，Z检验三者的AUC，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患侧与健侧大脑中动脉PI值比较

患者MCA的患侧PI值(2.38±5.79)高于健侧PI值(1.53±1.47)，差异有统计学意义(P<0.05)。

二、大脑中动脉PI值的影响因素

TC检查结果显示：TC的诊断截断值为3.73 mmol/L，诊断真阳性患者为107例，假阳性患者34例，真阴性患者为31例，假阴性患者74例；HDL检查结果显示：HDL的诊断截断值为1.07 mmol/L，诊断真阳性患者为114例，假阳性患者39例，真阴性患者为26例，假阴性患者67例；TC/HDL检查结果显示：TC/HDL的诊断截断值为5.74 mmol/L，诊断真阳性患者为10例，假阳性患者1例，真阴性患者为64例，假阴性患者171例；绘制受试者ROC曲线(图1)。

TC、HDL及TC/HDL诊断PI值的灵敏度、特异度、准确性及ROC AUC分别59%、48%、56%及0.466；65% 、42%、57%及0.516；6%、98%、30%及0.502(表1)，三者AUC比较，TC vs.HDL(Z=0.842，P=1.60>0.05);HDLvs.TC/HDL(Z=0.236，P=1.19>0.05);TCTC/HDL(Z=0.606，P=1.46>0.05)；差异均无统计学意义。

表1 TC、HDL、TC/HDL诊断大脑中动脉血管顺应性的灵敏度特异度、准确性及面积比较

注：TC为总胆固醇，HDL为高密度脂蛋白

讨 论

目前应用在血管形态学方面的影像学检查较全面、成熟，手段也相对增多，如DSA、CTA、MRA、经颅多普勒超声。TCD的参数PI是反应脑血管顺应性及血管阻力的良好指标，操作简单、实用、无创，由于PI指标不受声角度影响，因此更精确、实用[1]。有研究表明：亚洲卒中患者约30%～57%是由颅内动脉硬化所致，大脑中动脉为大脑半球最大的供血血管，因此其病变的发生率较高[4]。

本研究结果显示：MCA供血区急性脑梗死患者的PI值患侧高于健侧，提示患者的血管顺应性及弹性差、血管阻力高。本研究中患侧大脑中动脉病例组PI≥1.04、对照组PI<1.04，三者的ROC曲线显示：TC面积=0.466；HDL面积=0.516；TC/HDL=0.502。TC指标的曲线面积小于0.5，提示总胆固醇TC指标与大脑中动脉血管顺应性、弹性及血管阻力无相关性,；而HDL及TC/HDL指标的曲线面积大于0.5，提示HDL及TC/HDL可能与大脑中动脉PI值存在一定相关性；以往多数研究报道HDL、TC/HDL比值与冠心病的发病风险，认为高比值的TC/HDL为评估冠心病的发病风险的重要指标[5]。HDL降低为冠心病的独立危险因素[6]，高的LDL增加动脉硬化危险，降低动脉的顺应性。有人认为动脉硬化为心脑血管疾病共同的病理基础及发病因素，TC/HDL比值应该与脑卒中密切相关[7]。研究表明：TC/HDL≥4 mmol/L时，心血管疾病及动脉硬化的风险明显上升[8].本研究结果显示：HDL≤1.07 mmol/L时，大脑中动脉患侧PI值呈上升趋势；TC/HDL≥5.74 mmol/L时，大脑中动脉患侧PI值呈上升趋势。该文章收集的患者例数较少，研究结果需要更多的病例来进一步证明。

综上所述， 高胆固醇与脑卒中患者大脑中动脉患侧PI值无关，但是HDL及TC/HDL可影响大脑中动脉患侧PI值。脑卒中患者大脑中动脉PI增高， 动脉弹性减退，动脉顺应性减低，增加脑卒中发生的风险，通过调整血脂水平，可以改变血管的PI值，进一步减少脑卒中发生的风险并且为脑卒中提供更有效的预防策略。