儿童闭塞性干燥性龟头炎6例临床与治疗分析

2017-11-29王森分刘元香徐子刚

实用皮肤病学杂志 2017年5期

顾洋，王森分，刘元香，徐子刚

顾洋，王森分，刘元香，徐子刚

目的探讨儿童闭塞性干燥性龟头炎（BXO）临床及治疗特点。方法回顾性分析6例BXO患儿临床特点、治疗及预后情况。结果 6例儿童BXO中位发病年龄7.33岁（4.5～10.25岁）；中位病程12个月（4～48个月）。5例患儿有泌尿外科手术史。临床表现为龟头、包皮、尿道外口或尿道口造瘘处瓷白色色素减退性斑片，表面干燥或糜烂、出血，部分伴有毛细血管扩张，包皮弹性降低、硬化，排尿时疼痛、费力。6例患儿均有不同程度的尿流变细，其中2例患儿排尿性膀胱尿道造影为尿道远端限局性变细。6例患儿外用他克莫司软膏减轻症状，延缓病情进展，改善尿流情况。所有患儿皮损均于治疗后2～4周开始缓解，5例患儿治疗20～24周后皮损处外观基本正常。1例患儿尿流基本恢复正常，5例患儿尿流改善不显著。结论男童BXO多发生于泌尿外科手术后，皮损对外用他克莫司软膏反应良好，但尿道狭窄需考虑行泌尿外科手术。

闭塞性干燥性龟头炎；儿童；他克莫司

闭塞性干燥性龟头炎（balanitis xerotica obliterans，BXO）是一种原因不明的、累及男性生殖器包括包皮、龟头、尿道外口及尿道的慢性炎症性皮肤疾病，疾病进展会导致尿道狭窄而引起排尿障碍[1,2]。1928年Stumhmer等首次报道了成人BXO[2]，1962年Catterall和Oates[3]报道了首例儿童BXO。该病在儿童罕见。笔者收集了6例儿童BXO，对其临床表现、治疗及预后进行分析，并总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

6例BXO均为北京儿童医院皮肤科门诊就诊患儿，中位年龄9岁（6～12岁）；中位发病年龄7.33岁（4.5～10.25岁）；中位病程12个月（4～48个月）。6例中3例患儿有明确的包皮过长或包茎的病史，3例有尿道畸形史，其中2例是尿道下裂，1例为阴茎下弯。5例患儿有泌尿外科手术史，其中3例在尿道成形术后，2例在包皮环切术后。均无白癜风、斑秃、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等自身免疫性疾病，否认有家族类似疾病史。

1.2 临床特点

6例患儿均无生殖器外皮肤受累。1例患儿皮损累及尿道口造瘘处，3例患儿仅龟头部受累，2例患儿龟头、包皮同时受累。6例患儿皮损均表现为龟头、包皮或尿道造瘘口瓷白色萎缩性斑片或斑块，触之发硬（图1a）；其中3例患儿受累部位表面干燥，3例患儿受累部位糜烂、出血（图1b、1c）。6例患儿排尿时均有不同程度的尿流变细，排尿时费力。2例患儿受累部位有触痛。2例患儿行排尿性膀胱尿道造影为尿道远端限局性变细，其中1例患儿行尿流动力学检查最大尿流率为5.5 ml/s（正常为10 ml/s）。

1.3 诊断

依据病史、手术史及临床表现为包皮、龟头或尿道口造瘘处的瓷白色萎缩性斑片或斑块，表面干燥或糜烂、出血，触之发硬，排尿时均有不同程度的尿流变细，临床诊断为BXO。

1.4 治疗及随访

6例患儿均外用0.03%他克莫司软膏治疗，疗程36周（其中1例患儿仅开始治疗4周，仍在随访中）。4周后，3例患儿皮损处糜烂、出血、疼痛均基本缓解，5例患儿皮损处质地变软，白斑稍改善；但患儿的尿流变细均无明显改善。12～14周后，5例患儿皮损白斑、质地继续缓解，其中2例患儿皮损基本复色；4/5例患儿尿流变细改善不明显，1/5例患儿尿流变细显著改善。外用20～24周后，5例患儿皮损处基本复色，外观基本恢复正常；1/5例患儿尿流正常，4/5例患儿尿流仍无显著改善，其中1例在外用药治疗第16周出现急性阻塞性排尿，经导尿后缓解，现行尿道扩张术及联合外用他克莫司，尿流症状改善明显（图2a-2c）。

图1 BXO患儿治疗前临床表现

图2 BXO患儿治疗24周后临床表现

2 讨论

BXO的本质是男性生殖器部位的硬化性萎缩性苔藓，通常累及龟头、包皮、冠状沟、尿道外口及尿道。好发年龄成双峰分布，30～50岁成年男性和学龄期男童好发。以往认为儿童BXO的发病率低，但近些年国外陆续有文献报道男童BXO的发病率被低估，其发病率在包皮环切的儿童中为35%左右[2]。国内暂无男童BXO发病率的统计，可能与我国患儿行包皮环切术后不常规送检包皮行组织病理检查及国内皮肤科、泌尿外科医师对此病认识不足有关[4]。

BXO的病因不明，与包茎、自身免疫、局部慢性感染、外伤、手术等相关，而男童BXO则是与继发性包茎、泌尿外科手术密切相关[5-7]。Kiss等[8]报道一项10年的研究结果指出，93%的BXO男童均患有继发性包茎，基本明确BXO是导致继发性包茎的病因，尤其是在学龄期男童。本组报道的3/6例患儿有继发性包茎或包皮过长的病史，这3例患儿的发病年龄为6.5～9.5岁。包皮环切术后BXO的发生可能与术中未能发现BXO的皮损[6,9,10]，术后同形反应进一步加重有关[6]；本文报道的2例行部分包皮环切术的患儿，均于术后半年内发生了BXO。尿道下裂是男童较为罕见的疾病，尿道下裂修补术后发生的BXO是导致术后远期发生尿道狭窄的主要原因，这是因为在尿道修补术中普遍采用患者自身的包皮皮肤行尿道成形术，而BXO是慢性炎症性疾病，作为修补材料的皮肤可能已经发生病变或者有潜在病变[11,12]。本组中有3/6是尿道下裂修补术后发生了BXO，均为术后7个月～2年内新形成的尿道发生了狭窄，发病时间与文献报道相符。

成人BXO最常受累部位是龟头，而儿童BXO最常见累及部位是包皮[4]。但本组6例患儿中5例均有龟头受累，其中3例包皮、龟头同时受累，所有患儿就诊时均有不同程度的尿流变细，排尿时出现费力，1例有尿道成形术史的患儿甚至多次发生急性尿流梗阻。2例患儿排尿性膀胱尿道造影为尿道远端限局性变细，其中1例患儿的尿流动力学检查最大尿流率为5.5 ml/s，这提示男童BXO的临床过程更趋于严重。有文献报道儿童BXO确诊时80%已处于中晚期，需要泌尿外科手术干预[4]。因此临床工作中能够早期诊断BXO显得尤为重要。BXO的诊断通常根据典型的临床表现即可确诊，早期在龟头口、包皮内板出现灰白色色素减退性斑片，此时通常误诊为念珠菌感染，但抗真菌治疗后无好转。受累区域可进展，逐渐融合，最终导致形成纤维性包茎。典型表现是受累部位出现色素减退。进展期，龟头或包皮内板出现溃疡，出现分泌物[7]。儿童组织病理检查并不是必须的，只有在病变不典型、诊断不明确、怀疑肿瘤时才考虑行组织病理检查[6]。

BXO的治疗包括外用药和手术治疗。一线治疗包括外用糖皮质激素和钙调磷酸酶抑制剂。对于由BXO引起的尿道狭窄，则需要泌尿外科手术[1,2,7,8,13]。他克莫司属于钙调磷酸酶抑制剂，常用于特应性皮炎、银屑病、扁平苔藓等炎症性皮肤病中[14]。在欧洲进行的一项他克莫司软膏治疗硬化性萎缩性苔藓疗效及安全性的多中心研究，治疗对象包括32例BXO患者和52例女性硬化性萎缩性苔藓患者。外用0.1%他克莫司软膏16周，随访18个月。治疗24周后，43%患者皮损完全消失，34%的患者皮损部分消退。最大的疗效出现在第10～24周[15]。本组6例患儿均外用0.03%他克莫司软膏，2～4周后皮损症状开始改善，但尿流情况无改善。5例患儿治疗20～24周后，生殖器外观基本恢复正常，其中1例无泌尿外科手术史的患儿尿流基本恢复正常，考虑可能和其病程较短有关，另4例患儿尿流改善不明显，其中1例甚至在外用药期间发生了急性尿流梗阻，提示尿道内可能已有BXO的病变，需要泌尿外科手术干预。目前尚无临床或组织病理学标志可以预测男童行包皮环切术后BXO的病情进展，有文献报道建议包皮环切术后外用他克莫司软膏3周，以预防术后BXO发展，减少尿道狭窄的发生[13]。

综上所述，男童BXO与继发性包茎、泌尿外科手术史密切相关，皮损若累及龟头，发生尿道狭窄的可能性增大，外用他克莫司可以改善皮损，但对于病程较长、有尿道狭窄的患儿，改善尿流的疗效不佳，尚需行泌尿外科手术。

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Clinical and therapeutic features of 6 cases of children balanitis xerotica obliterans

GU Yang，WANG Sen-fen，LIU Yuan-xiang，et al
Department of Dermatology, Beijing Children’s Hospital, Beijing 100045, China

Objective To investigate the clinical features and therapeutic effects of 6 children with balanitis xerotica obliterans(BXO). Methods A retrospective study was carried out on 6 children with BXO. The clinical features, treatment and prognosis of the patients were analyzed. Results The median onset age of the 6 children with BXO was 7.33 years old(range, 4.5-10.25 years),and the median clinical course was 12 months(range, 4～48 months), 5 children had the history of urological operation. Clinically, the patients presented with porcelain-like discolouration on the glans penis, foreskin, meatus and the region of the urethrostomy. Dry or erosion, hemorrhage, and sometimes telangiectasia were found on the surface of the involved skin. The prepuce became tightened and non-retractile with dif fi culty in voiding. Different degrees of attenuation of urine fl ow was found in all the 6 children, among them voiding cystourethrography showed that the anterior urethra was stenotic in 2 children. All of the patients were treated with 0.03% tacrolimus ointment to relieve the symptoms, slow the disease progression and improve the urinary fl ow. Lesions began to remiss after 2-4 weeks of treatment in all of the patients, the appearance of the involved skin became roughly normal after 20-24 weeks of treatment. The urinary fl ow returned to normal only in one child and the other 5 children hadn’t been improved signi fi cantly.Conclusion The BXO in boys always presents after urological operation and topical tacrolimus is markedly effective for BXO, and the curative urological surgery is recommended when the disease is complicated with meatal or urethral stenosis.

Balanitis xerotica obliterans；Child；Tacrolimus[J Pract Dermatol, 2017, 10(5):264-266]