袁欣欣，杨胜波

(遵义医学院 人体解剖学教研室，贵州 遵义 563099)

肱三头肌神经入肌点的定位

袁欣欣，杨胜波

(遵义医学院 人体解剖学教研室，贵州 遵义 563099)

目的利用螺旋CT定位肱三头肌每个头的神经入肌点(NEP)的位置。方法10具20侧中国成年人尸体上肢，俯卧。设计经皮肤连接肱骨外上髁至内上髁的曲线为横向参考线(H)；肩峰至肱骨外上髁的曲线为纵向参考线(L)。解剖暴露肱三头肌各NEP，涂抹硫酸钡，用螺旋CT扫描确定NEP在体表的投影点(P和P′)。Syngo系统下，经P平行于臂轴的直线与H、水平线与L的交点分别记为PH和PL，测量PH和PL在H和L上的百分位置及NEP的深度。结果肱三头肌长头、外侧头及内侧头神经支的PH分别位于H的(55.29±1.78)%、(55.28±1.76)%和(57.67±0.99)%处；PL分别位于L的(48.12±1.58)%、(50.45±1.23)%和(55.15±1.83)%处；经过P的NEP深度分别位于PP′线的(37.94±1.07)%、(36.26±1.69)%和(43.45±1.25)%处。结论这些参数可为提高肱三头肌神经阻滞的效率和疗效提供形态学依据。

肱三头肌；神经入肌点；神经阻滞；定位；螺旋CT

神经肌支及其神经入肌点(nerve entry point，NEP)的定位研究早已倍受学者关注[1-3]。它们的准确定位有利于指导临床医生实施许多神经阻滞术，比如肌痉挛的化学神经溶解术、肌移植前对供体肌功能的评估，以及肌移植术中对神经的保护等[3-5]。过去的定位研究仅局限于大体解剖学测量，以绝对值距离表示，问题的关键在于NEP并不在体表，实际操作中难以实现。关于肱三头肌NEP的定位，姜宗圆等以背阔肌腱止点下缘为参考点[6]，但体表不能触及；庞海鹏等尽管设计了横向与纵向2条参考线[5]，但尚未揭示穿刺深度，因此，尚需要更详细的定位研究信息。近来，我们在大体解剖的基础上，用硫酸钡涂抹NEP后，螺旋CT扫描，三维重建，已将小腿和臂前等处肌群的NEP定位于体表并获得了穿刺深度[7-9]。为此，本研究也拟用螺旋CT三维地定位肱三头肌的NEP，以期为提高该肌神经阻滞的效率和疗效提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 材料 选择无神经肌肉疾病史和上肢关节变形的30～75岁的经甲醛固定的中国成人尸体10具(男，6；女，4)。

1.2 大体解剖观察与参考线设计 在教学用过的尸体上观察肱三头肌各神经肌支数目、离开神经干外膜点、入肌部位，有无血管伴行，寻找NEP周围的体表骨性标志点(肩峰(A)、肱骨外上髁(B)、肱骨内上髁(C))，用于参考线设计。将收集的10具尸体俯卧，沿肩峰到肱骨外上髁连线前方1 cm作一纵切口，肱骨内、外上髁连线下方5 cm作一横切口，紧贴肌表面将皮肤和皮下脂肪作一层切开，翻向内侧，暴露肱三头肌，沿肱三头肌内侧头与长头交界处上份，向深处寻找与分离来自桡神经的内侧头和长头支及NEP；将长头拉向外侧，暴露肱三头肌外侧头支及NEP。观察与记录有无血管伴行NEP入肌(见图1)。

为了描述肱三头肌NEP与骨性标志之间的上、下关系和内、 外侧关系，选择经皮肤连接肩峰至肱骨外上髁间的曲线为肱三头肌各头神经肌支NEP的纵向参考线(longitudinal reference line，L)，经皮连接肱 骨外、内上髁间的曲线为横向参考线(horizontal reference line，H)。

1.3 NEP的螺旋CT定位 按照我们之前的方法[7-9]，用1 mL的801胶水与4 g医用硫酸钡粉末的比例调匀后，涂抹神经肌支远端0.5 cm，吹风机烘干，逐层复位缝合。在用于设计H和L参考线的体表标志处扎1针头，针头间的皮肤上缝1根硫酸钡浸泡过的丝线代表参考线，保持尸体为解剖学姿势与俯卧位，在16排螺旋CT(西门子公司，德国)下扫描，三维重建，在横断面上从肢体远端向近端寻找经硫酸钡标记的每条神经肌支最先出现的点，即NEP；在相同床位指示灯下，借助CT 扫描和经皮肤垂直于冠状面的针头穿刺，定位出NEP在体表上的投影点(projection points，P)，即穿刺点，肱三头肌长头、外侧头和内侧头神经支NEP的P分别命名为P1、P2和P3；再次CT扫描，三维重建。Syngo系统(西门子公司，德国)下采用曲线测量工具，于二维断面上紧贴皮肤测量H和L的长度。经过P平行于臂轴的直线与H的交点记为PH，三个头的PH相应为P1H，P2H和P3H，骨性标志B与PH间的长度为H′(H1′，H2′和H3′)；经过P的水平线与L的交点记为PL，三个头的PL相应为P1L，P2L和P3L，骨性标志A与PL间的长度记为L′(L1′ 和L2′ ，L3′)(见图2A～2C)；计算H′/H×100%、L′/L×100%，确定NEP 在体表的自身百分位置。横断面上，将P通过NEP后投射至臂前方皮肤上的点定为P′，测量P-NEP与PP′线的长度(见图2D)，计算P-NEP/PP′×100%，确定百分穿刺深度。

2 结果

2.1 大体解剖 桡神经从臂丛后束发出后，在腋动脉后方从臂内上斜行向外下，进入桡神经沟之前，发出肱三头肌长头、外侧头和内侧头支，分别从肌上部深面中央、肌起端前方内侧和肌起端前方外侧入肌，入肌处附近均有血管出入。三个头常只有1个神经入肌点。内侧头受尺神经支配者占20%(4/20)(见图1)。

1．肱三头肌长头；2.桡神经肱三头肌长头支；3.肱三头肌外侧头；4.桡神经肱三头肌外侧头支；5.肱三头肌内侧头；6.桡神经肱三头肌内侧头支。3个红色圆点分别代表肱三头肌3个头的神经入肌点。图1 右侧肱三头肌神经入肌点的大体解剖

2.2 NEP的螺旋CT定位与测量 硫酸钡标记的NEP和参考线以及骨性标志在螺旋CT三维重建的体表和断面图像中呈白色；NEP投影到臂后体表上的位置即为神经阻滞穿刺处；H、H′、L和L′长度，可在横断面和冠状切面的二维图像中用曲线测量工具测量，P-NEP与PP′的长度可在横断面上用直线工具测量。本研究以肱三头肌内侧头支NEP定位为代表进行说明(见图2A～D)。

A：螺旋CT三维重建图像显示神经入肌点在体表上的位置及设计的参考线，其中，A、B和C三点分别为肩峰、肱骨外上髁和肱骨内上髁的体表标志点，P1、P2和P3分别为肱三头肌长头支、外侧头支、内侧头支神经入肌点在体表上的投影点，P3L=经P3的水平线与纵向参考线(L)的交点，P3H为经P3平行于臂轴的直线与横向参考线(H)的交点，AB=L，A-P3L=L3′，BC=H，B-P3H =H3′。B：冠状切面上经皮肤测量L和L′线长度的示意图(内侧头支)；C：肱骨内、外上髁连线的横断面上经皮肤测量H和H′线长度(内侧头支)；D：内侧头支NEP的百分深度测量示意图。图2 右侧肱三头肌神经入肌点的CT定位影像

测得10具20侧肱三头肌长头、外侧头及内侧头神经支的PH分别位于H参考线的(55.29±1.78)%、(55.28±1.76)%和(57.67±0.99)%处；PL分别位于L参考线的(48.12±1.58)%、(50.45±1.23)%和(55.15±1.83)%处；经过P的NEP深度分别位于PP′线的(37.94±1.07)%、(36.26±1.69)%和(43.45±1.25)%处(见表1)。左、右侧的数据比较，Pgt;0.05，差异无统计学意义。

神经肌支 PH在H线上位置(%)H'/HPL在L线上位置(%)L'/LNEP的百分深度(%)P-NEP/PP'肱三头肌长头支 55.29±1.7848.12±1.5837.94±1.07肱三头肌外侧头支55.28±1.7650.45±1.2336.26±1.69肱三头肌内侧头支57.67±0.9955.15±1.8343.45±1.25

3 讨论

NEP指的是神经进入肌肉的位置，外文文献中命名为运动点[1-2]，因为该神经支配着该肌的运动，但有别于肌内运动点(神经肌肉接头处)。临床医生可选择将麻醉剂、苯酚或无水乙醇等药物注入肌外神经干、肌外神经支或NEP[3-4,7]，阻滞肌肉收缩，也可选择将肉毒毒素A等药物注入肌内运动点，达到阻滞肌肉收缩之目的[10]。针对肌外神经阻滞，除了注射麻醉剂外，无疑是将药物注射到NEP最好，因为神经干阻滞会产生感觉麻痹和未痉挛肌受累，神经支阻滞再生路径相对长，不利于康复。然而，临床医生面临的问题，可能会因为缺乏准确定位NEP的指导信息，从而导致临床疗效不理想，以及带给病人试探性的穿刺痛苦。因此，准确定位NEP是亟待解决的科学问题。

目前，肱三头肌NEP定位有以下几个方面的需求：一方面，用于肌外化学神经溶解术，将苯酚或乙醇注射到神经入肌点后，让轴索变性，阻断肌肉兴奋，从而解除肌痉挛。早有肌电研究表明，在上肢痉挛的患者，当主动肌肱二头肌小幅度缓慢屈曲肘关节时，扮演拮抗肌的肱三头肌发生长而持久的强直性收缩[11]。许多中枢神经系统损伤性疾病均可继发肌痉挛，尤其是脑卒中发病率呈上升趋势，肌痉挛患者随之增加[7]。因此，准确定位肱三头肌神经入肌点对治疗其痉挛改善上肢运动具有重要意义。另一方面，肱三头肌三个头均可作为供体转位修复上肢或下肢组织缺损，比如肱三头肌的长头肌皮瓣转移修复肩肘功能、外侧头肌皮瓣转移修

复前臂软组织缺损及内侧头肌皮瓣移位修复创伤性足底缺损[12-14]，这些肌移植前需要对转移的供体肌实施麻醉阻滞，通过肌电检测评估未转移肌能否完成伸肩和肘关节的正常功能[3]。另外，也可用于肌移植术中把握神经入肌位置，以免伤及神经。

本文的研究结果提示，医生在定位肱三头肌NEP时，要求病人俯卧，上肢靠拢躯干，手掌心朝下。先用皮尺在肘后方紧贴皮肤测量肱骨外上髁与内上髁间的曲线长度(H)，肩峰与肱骨外上髁间的曲线长度(L)，然后分别在H的(55.29±1.78)%、(55.28±1.76)%和(57.67±0.99)%处作1条平行于臂轴的直线，L的(48.12±1.58)%、(50.45±1.23)%和(55.15±1.83)%处作1条水平线，这些两条线的交点则分别为肱三头肌长头、外侧头及内侧头神经支NEP在体表的投影点，即穿刺点(P1，P2和P3)；再用骨盆测量仪或游标卡尺等工具，经P垂直于冠状面测量PP′长度，PP′线的(37.94±1.07)%、(36.26±1.69)%和(43.45±1.25)%处则分别为肱三头肌长头、外侧头及内侧头神经支NEP的穿刺深度。值得注意的是：①每个NEP附近均有血管出入，注射药物时记得回抽注射器活塞，以免药物误入血管;②三个NEP距离桡神经干均较近，肱三头肌长头和外侧头的NEP间也彼此靠近，药物注射前最好联合超声和电刺激仪辅助，以免造成感觉麻痹、未受累肌功能受损等不必要的并发症。

综上所述，本研究借助涂抹硫酸钡于肱三头肌各神经肌支的NEP处，让NEP在螺旋CT下显影，经扫描与三维重建，准确地定位NEP于体表，可操作性强，可提高该肌神经阻滞的效率。紧贴皮肤曲线测量，距离更准确；三维重建解决了穿刺深度；数据以自身百分比表示，可排除身高与体重不同的个体差异影响，这些结果可提高NEP定位的准确性，便于提高该肌神经阻滞的疗效。尽管如此，仍建议在临床应用时，联合超声和电刺激仪辅助定位，其疗效需要临床应用证实。

[1] Lee J H，Lee B N，An X，et al.Anatomic localization of motor entry point of superficial peroneal nerve to peroneus longus and brevis muscles[J].Clin Anat,2011,24(2):232-236.

[2] An X C,Lee J H,Im S,et al.Anatomic localization of motor entry points and intramuscular nerve endings in the hamstring muscles[J].Surg Radiol Anat,2010,32(6):529-537.

[3] Genet F,Autret K,Schnitzler A,et al.Motor branch of extensor carpi radialis longus: anatomic localization[J].Arch Phys Med Rehabil,2012,93(12):2309-2312.

[4] Lam K,Wong D,Tam C K,et al.Ultrasound and electrical stimulator-guided obturator nerve block with phenol in the treatment of hip adductor spasticity in long-term care patients: a randomized,triple blind,placebo controlled study[J].J Am Med Dir Assoc,2015,16(3):238-246.

[5] 庞海鹏.人肱三头肌肌构筑学、肌内神经分布、肌梭分布和神经入肌点定位的研究[D].遵义:遵义医学院,2009:1-36.

[6] 姜宗圆,王涛,杨剑云,等.桡神经肱三头肌肌支的解剖学研究[J].中华手外科杂志,2003,19(3):189-192.

[7]Hu S,Zhuo L,Zhang X,et al.Localization of nerve entry points as targets to block spasticity of the deep posteriorcompartment muscles of the leg[J].Clin Anat,2017,29.doi: 10.1002/ca.22893.

[8] 唐少华,胡勇,杨胜波.臂前群肌神经入肌点的定位[J].解剖学杂志,2017,40(2):181-185.

[9] 胡帅宇,卓立凡,杨胜波.利用神经入肌点定位小腿三头肌痉挛的神经阻滞靶点[J].中国临床解剖学杂志,2017,35(1):15-18.

[10]罗怀香,杨方玖,杨胜波,等.幼儿长收肌和短收肌肌内神经支配区的分布定位[J].遵义医学院学报,2015,38(4):355-358.

[11] El-Abd M A,Ibrahim I K，Dietz V.Impaired activation pattern in antagonistic elbow muscles of patients with spastic hemiparesis: contribution to movement disorder[J].Electromyogr Clin Neurophysiol,1993,33(4):247-255.

[12]Keen J,Nyland J,Kocabey Y,et al.Shoulder and elbow function 2 years following long head triceps interposition flap transfer for massive rotator cuff tear reconstruction[J].Arch Orthop Trauma Surg，2006,126(7):471-479.

[13]王斌,李康华,邵新中,等.游离肱三头肌外侧头肌皮瓣修复前臂软组织缺损[J].中华手外科杂志,2006,22(3):165-166.

[14]Villani F,Piquilloud G,Casoli V.The medial head of triceps brachii: a muscular flap[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2012,65(9):e263-4.doi: 10.1016/j.bjps.

[收稿2017-06-17;修回2017-08-19]

(编辑：谭秀荣)

基础医学研究

Localizationofthenerveentrypointsoftricepsbrachiimuscle

YuanXinxin,YangShengbo

(Department of Anatomy,Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China)

ObjectiveTo identify the location of the nerve entry points (NEP) of each head of triceps brachii muscle by spiral computed tomography (CT).MethodsTwenty sides of upper arm of 10 Chinese adult cadavers were dissected and exposed in the prone position.A curved line on the skin surface joining the lateral epicondyle and the medial epicondyle of humerus were designated as the horizontal reference line (H),while another curved line joining the acromion to the lateral epicondyle of humerus was designated as the longitudinal reference line (L).Following dissection,the NEP of each head of triceps brachii muscle were labeled with barium sulfate and the projection point of NEP on the body surface (P and P′) was determined by spiral CT scanning.The intersection points through P of the Parallel to arm axis line and the H and through P of the horizontal line and the L were designated as PHand PL,respectively.The location of PHand PLon the H and L and the depth of NEP were measured by Syngo system.ResultsThe PHof the long head,the lateral head and the medial head nerve branch of triceps brachii muscle were located at (55.29 ± 1.78)%,(55.28 ± 1.76)% and (57.67 ± 0.99)% of the H,respectively.The PLwas located at (48.12 ± 1.58)%,(50.45 ± 1.23)% and (55.15 ± 1.83)% of the L line,respectively.The depth of NEP after the P was located at (37.94 ± 1.07)%,(36.26 ± 1.69)% and (43.45 ± 1.25)% of the PP′ line,respectively.ConclusionThese parameters could provide morphological basis for improving the efficiency and efficacy of nerve block of triceps brachii muscle.

Triceps brachii muscle; nerve entry points; nerve block; localization; spiral computed tomography

国家自然科学基金资助项目(NO:31540031)；贵州省科技厅联合基金资助项目(NO:黔科合LH字[2015]7528)；卫计委科学技术基金资助项目(NO:gzwjkj2015-1-044)。

杨胜波，男，教授，硕士生导师，研究方向：骨骼肌与周围神经损伤，E-mail:yangshengbo8205486@163.com。

R322

A

1000-2715(2017)05-0522-04