犬心源性呼吸窘迫症的急诊处理

2017-11-21周红蕾钱俞佳

现代农业科技 2017年21期

周红蕾　钱俞佳

摘要本文通过一例犬心力衰竭导致呼吸窘迫的急诊病例，延伸出对心力衰竭的介绍，从动物的生理及心力衰竭的发展方面对每个急症措施进行讨论，包括建立呼吸通路方式的选择、急诊用药及时间的选择、生理数据监测对此病例后期护理的重要性等，以期为动物心源性呼吸窘迫症的诊治提供科学参考。

关键词犬心源性呼吸窘迫症；呼吸困难；心力衰竭；急诊处理

中图分类号 S858.292 文献标识码 A 文章编号 1007-5739（2017）21-0254-02

随着越来越多的宠物进入了老龄阶段，心力衰竭的病例也越来越多，当心脏无法把足够的血液送出去供机体正常新陈代谢时，便会造成心力衰竭。心力衰竭并不是一种疾病，而是由一个或多个潜在病因引起的综合征。心力衰竭动物最常见的危重表现是呼吸窘迫，此时分秒必争对动物至关重要，需要迅速并且正确实施急诊处理才能挽救动物的生命。

1 病例介绍

博美犬，7岁，雌性（已绝育），5.1 kg。于2016年3月30日8：00左右，患犬来院就诊。动物表现呼吸窘迫，舌头颜色发绀，心率无法辨识，肺部听诊湿啰音，体温42 ℃，血压26.66 kPa以上，毛细血管再充盈时间CRT 1 s。该犬有心力衰竭的病史，并长期通过药物控制，就诊当天阴天、闷热，考虑到有长期的心脏病史，高度怀疑心源性肺水肿。

2 急诊措施

①迅速面罩给氧。②给予急救药物，皮下注射呋塞米10 mg，口服匹莫苯丹1.20 mg，静脉缓注多巴酚丁胺，口服贝那普利片0.15 mg，氨氯地平片0.25 mg，肌肉注射乙酰丙嗪0.05 mL[1]。③进行基本生理数据的监测，包括体重、体温、呼吸、心率、血压指标。④签订危重病例治疗同意书。⑤呼吸窘迫的情况基本稳定后，对其进行胸腔X线片拍摄及血液生化和血气检查，对于心脏及肺部的情况做进一步了解和排查其他有可能的疾病[2]。

3 实验室检查

3.1 X线片拍摄

由图1可知，心脏左心室轮廓钝圆，前后径增大，肺野变小，膈上移，心尖向后移位，朝向左侧。胃部有大量的气体，肠道也有较多的气体。胃部发现有骨骼密度的物质存在。如图2所示，气管被抬高与脊柱平行，心脏与膈紧贴。

3.2 血液生化检查

由表1可知，尿素氮明显升高，尿素氮是蛋白质代谢的最终产物，当动物出现心衰竭，心输出量下降，引起肾供血不足，灌注不足导致尿量减少，尿素氮排空减少。

3.3 血气检查

由表2可知，pH值正常，由于呼吸速率加快，加速了CO2的排出，由于肾脏代偿呼吸，HCO3-为16.6 mmol/L降低，Na+浓度升高，是由于脱水，导致血液浓缩所造成。

3.4 诊断结果

心源性肺水肿，脱水。

4 急诊措施

4.1 迅速建立呼吸通路

当出现呼吸窘迫时，不及时给予氧气，动物会因为体内血氧含量过低而发生死亡。这种紧急情况下，可以使用面罩、氧仓、鼻氧管、气管插管等方法给氧。为了节约抢救时间，建议使用氧气面罩，因其对短期输氧很有效果，动物受到的应激小。

选择合适的面罩可减少死腔，需要使用相对高流量的方式给氧。在相关资料中显示，在氧仓中要达到目标浓度的时间为30～45 min，使用氧气面罩的速度则快很多，可是由于动物对面罩存在恐惧感，临床上更多使用的是鼻氧管，能迅速地给予高浓度氧气以维持生命[3]。

但是本病例是一只小体型的博美犬，临床上没有合适的鼻氧管以供使用，因而当时使用了伊丽莎白项圈加保鲜膜的方式来给氧。以这种方式给氧，达到目标氧浓度时间为5～8 min。

4.2 急救药物的给予

4.2.1 利尿。肌肉注射呋塞米2～4 mg/kg。利尿是缓解肺水肿的根本措施，利尿剂可以减轻静脉充血和液体蓄积，在心源性呼吸窘迫的急诊处理中，肌肉注射呋塞米，可产生较快的利尿作用，其可以作用于髓袢升支，抑制氯离子、钾离子和钠离子转运并促进排出。同时将呋塞米用稀释液稀释成5～10 mg/mL的溶液，持续静脉给药（CRI），当动物的呼吸症状得到缓解后，应降低给药的剂量，因过度使用利尿剂可使血容量下降、心室充盈不全；另一方面，静脉回心血量显著减少的同时又缺乏正性肌力作用。因此，使用利尿剂时要检测动物的用药反应，最多给予4 h。在用药后观察动物的反应，如症状仍未消除可以加大剂量或重复给药。使用速尿后，必须密切监测血液中钾离子的浓度。

4.2.2 增加心输出量。这只患犬已经心力衰竭Ⅳ级，并且长期口服心衰药物控制，可以通过口服匹莫苯丹或是静脉注射多巴酚丁胺这种正性肌力作用的强心药来增加心脏收缩能力。匹莫苯丹具有正性肌力作用和平衡动静脉扩张作用，它通过加强钙和肌钙蛋白之间的反应，达到产生增强收缩功能的正性肌力作用，给药后心脏会一直强有力地收缩。采用多巴酚丁胺2.5～10 mg/（kg·min）-1静脉注射。多巴酚丁胺是一种合成的儿茶酚类药物，诱发心脏的正性肌力作用，激活β1受体而增强收缩力。

4.2.3 降低后负荷。可以口服氨氯地平0.05～0.10 mg、贝那普利0.3～0.5 mg/kg[4]。氨氯地平可以抑制心脏和血管平滑肌上钙离子通过细胞膜，抑制钙离子的流入，降低钙离子的浓度。血管收缩需要钙离子，使用氨氯地平这种钙离子阻断剂，切断钙离子，血管就会扩张，血管扩张能降低全身动脉压，即降低了左心室后负荷，因而降低了左心室射血的阻力，外周静脉扩张使血液由肺循环进入了体循环，这样可以从根本上抵抗肺水肿的形成，也限制了静脉血回流到心脏。氨氯地平虽然可以扩张外周血管，但不会放松心肌和降低心率。贝那普利属于血管紧张素转化酶抑制剂，血管紧张素转化酶抑制剂可以阻止血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ的形成过程，抑制醛固酮释放，降低钠水潴留从而减轻水肿。在心源性呼吸窘迫的急诊处理中，可以使用贝那普利，口服贝那普利后2 h内达到药效高峰，药物作用時间可长达24 h以上。endprint

4.2.4 减轻焦虑。使用乙酰丙嗪（0.01 mL/kg）可阻断去甲肾上腺素与血管肾上腺素能受体的相互作用，从而使血压明显降低，也可减轻焦虑，降低呼吸频率。

4.3 生理数据监测

在心源性呼吸窘迫的急诊处理及后期护理中，体重监测十分重要，因为在治疗期间动物的水肿得到改善，体重也会随之产生变化，而用于心脏方面的药物的剂量和体重有密切关系，所以必须密切监测动物体重变化，严格根据体重的变化来调整药物的剂量[5]。

在动物呼吸窘迫会因为疼痛、过快的呼吸及肌肉震颤加速体温上升，在此时的急诊处理中可以给动物适当地降温。在该病例的降温方法中，使用了冷水冲淋，同时监测核心体温，当核心体温降至39.5 ℃的时候，停止冷水冲淋，转为保温，并监测体温变化。

当开始急诊处理时，使用急救药物比如乙酰丙嗪会使体温间接下降，这时必须撤走降温的处理，并按照监测到的体温做适当的措施，使动物保持在正常体温范围内[6]。

血压作为一个综合反映全身血流动力学的指标，在任何心脏相关的疾病中血压的监测都是至关重要的。

动物心室舒张末期容积和压力增高，使静脉回心血量减少，导致右心和静脉淤血，刺激该处的压力感受器，冲动沿迷走神经纤维传入中枢，使迷走神经的紧张度降低，交感神经兴奋，心率会很快，使用了急救药物后，心输出量增加，前后负荷降低，心率也会慢慢减速，此时，必须监测动物心率，控制药物剂量及给药时间。

缺氧刺激主动脉体和颈动脉体化学感受器，冲动由窦神经和迷走神经到达延髓，刺激呼吸中枢，使呼吸加快、加深，使用利尿剂后，肺部压力得到缓解，动物呼吸也会得到改善。

心力衰竭时，心脏射血能力显著减弱，右心室便压力增高，血液淤积在右心房和大静脉内。因此，中央静脉压升高，引起毛细血管血压升高，此时动物的毛细血管再充盈时间会变得很快。

5 参考文献

[1] 张洁.急性呼吸窘迫综合征和急性心源性肺水肿胸部CT影像和临床资料对比研究[D].天津：天津医科大学，2016.

[2] 何佩华.无创通气治疗急性心源性肺水肿进展[J].河南职工医学院学报，2013，25（6）：780-781.