李大卓

【摘要】“下法”是祖国医学治疗八大法之一，是对人体内的“积滞”类病证采取的泻下之法，积有“热积”“寒积”“瘀血”“食积”“饮积”等之分，历代医家屡有法则，“下法”的临床运用十分广泛。先父李鸿翔乃我市名老中医，在上世纪七、八十年代运用“下法”医治众多中医急症，收效良多，现整理其部分经验，阐述如下。

【关键词】下法治疗；中医；中医

【中图分类号】R249.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.23..02

1 清痈泻下疗肠痈

急性阑尾炎属祖国医学“肠痈”之范畴，临床发病常见，乃热积肠腑所致，病见右下腹部急剧疼痛为主症，依据张仲景《金匮要略》：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热……脓未成，可下之，……，大黄牡丹汤主之。”对于单纯性或早期化脓性阑尾炎以及急性阑尾炎脓肿包裹，先父常以本方合红藤煎（自拟方），药用：生大黄15 g（后下）、牡丹皮20 g、桃仁10 g、冬瓜仁

30 g、红藤30 g、紫黄地丁各30 g、败酱草30 g、辣蓼草20 g、车前子草各15 g、生甘草5 g、降香10 g。如高热，可加生石膏40～50 g（先煎）、黄芩15 g；如脓肿包裹不消可加大贝母15 g、薏仁30 g、皂刺10 g、威灵仙10 g。

用药特点：①大黄攻下热积，初期三天用生大黄，三天后则改用制大黄；②弃用芒硝内服，而可改用芒硝炒热与辣蓼草水泡捣成糊状外敷；③急遣清热解毒之品，中病即减，以防苦寒伤胃；④清热解毒合活血化瘀通络之品，以防热毒入血络而致病情深重；⑤辣蓼草辛温，虽温不烈，但在大堆苦寒药中，无温燥之弊，亦可监制苦寒之甚，辣蓼草是民间用药品种。七、八十年代本地区运用此药广泛运用于肠道急性感染性疾病，收效甚捷，所以先父亦常用此药治疗急慢性阑尾炎。

2 温下寒积愈冷痢

细菌性痢疾在上世纪六、七十年代的里下河地区是常见的肠道传染性疾病之一，当时农村尚未通自来水，细菌性痢疾多见，无论成人还是小孩，疫毒痢（中毒性菌痢）所占比例也较多，病死率不鲜，其时抗生素十分缺乏，经济也落后，先父诊治众多痢疾之患，积累很多治痢经验。冷痢的发生次于热痢，成因复杂，或饮食冷品，或体弱阳虚，内有寒饮之伏邪与外邪相搏，常致寒积于中而发冷痢，症见腹痛剧烈阵作，痢下白冻为主，苔白腻等，治疗温下寒积，叶天士曾云“治痢大法，不过通塞二义”。“通”即通下，“通下热结”，“寒积”“食滞”“痰饮”等也是。寒积于中者，当以“温寒通下”。先父每遇寒积引发之冷痢，均以大黄附子汤合胃苓汤化裁治之。药用：制大黄15 g、熟附子10 g（先煎）、细辛3 g、高良姜10 g、乌药10 g、车前草15 g、仙鹤草30 g、辣蓼草30 g、苍术10 g、厚朴10 g、茯苓15 g、石菖蒲10 g、苦参10 g、生甘草4 g。如肛门坠胀甚者可加枳壳10 g、升麻20 g。如夹有血便者可去细辛、易良姜为炮姜，加炒地榆30 g。

用药特点：①寒温并用，大黄虽制仍性寒凉，同苦参与数品温寒药共合，相反相成，互制为用；②弃动血的桂枝，而改用散寒止痛入脾胃经之高良姜；③以里下河民间用药之辣蓼草、车前草合仙鹤草，共用祛湿止痢，三药均是治疗痢疾之良药；④大黄配厚朴有小承气之义，以下积滞；⑤攻下不忘顾脾，以茯苓配甘草健运脾土。

3 泻下痰饮平喘嗽

痰饮喘嗽临证遇之甚多，常由急、慢性支气管炎、肺部感染、胸膜积液、肺心病、心力衰竭等引发。《病机汇论》中云：“夫肺气清虚，不容一物，若痰饮水气上乘于肺，则气道拥塞而喘。”又“惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急。”（《直指方》）。张仲景则设泻肺平喘之葶苈大麦泻肺汤治之。泻肺者则泻“肺中之痰饮水气”，“肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”，“肺痈胸满胀，……，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤”，（《金匮要略》）。此处肺痈先父认为非专指肺脓疡者，乃指肺气痈闭之机制，先父以葶苈大枣泻肺汤合三子养亲汤并用泻下肺中痰饮水气，使肺气得以宣肃，而喘嗽平息。药用：葶苈子15～30 g、苏子12 g、莱菔子20 g、白芥子6 g、射干10 g、厚朴10 g、降香10 g、茯苓20 g、生白术30 g、大枣7枚。如大便秘结难解者，可加制大黄10 g、黑牛子5 g；便溏者，可加炒薏仁30 g、煨诃子10 g、炮姜5 g、五味子

10 g；伴胸闷、唇紫绀者，可加薤白头10 g，桂枝10 g、丹参30 g。

用药特点：①重用葶苈子，葶苈子历来人们将其视为砒鸩。《本草求真》中认为“葶苈辛苦，大寒，性急不减硝黄，大泻肺中水气，……观《金匮》所云，用葶苈以治头疮，药气入脑杀人。”有云“久服令人虚”（《别录》）等。使得今人鲜少用之，先父研习古人之典籍，并结合其多年临证之经验，考证葶苈药力专宏，用之合证，效如桴鼓，正如李时珍所云“肺中水气膹满急者，非此不能除。”《本草经百种录》又云“葶苈滑润而香，专泻肺气，……，故能泻肺即能泻水。”先父用之量亦不小，曾用至30 g，除前2、3天便溏外，无不良之副作用，考证现在药理，此品有较好的强心利尿之功效。②久服葶苈令人虚，主要是有导泻之弊，故在用该药时，李师又配用生白术、大棗、茯苓，健补脾气，以制其弊；③泻肺必需与理肃肺气协同而用，如厚朴、降香、苏子、莱菔子，气行则水饮之积亦泄；④饮积肺中，壅遏肺气，气滞则血瘀，所以理气亦须合用和血通络之品。

4 逐下瘀结畅梗阻

瘀结型肠梗阻，临床上常见于腹部有手术病史者，粘连性肠梗阻为多。临床症候为腹痛骤剧，绞痛阵作，痛有定处，常常拒按，恶心欲吐，或呕吐频作，肠鸣漉漉，矢气不多，便秘不圊，辗转不安，舌质紫瘀，苔薄白或薄黄，脉细弦。多为术后瘀血停滞。肠腑之间，阻遏肠间之气机，不通则痛。先父常以桃红和络汤（自拟方）治之，药取桃仁

15 g、红花6 g、制大黄10 g、丹皮20 g、川桂枝10 g乌药15 g、醋玄胡30 g、莪术10 g、九香虫10 g、木香15 g、厚朴10 g、生甘草5 g。另以芒硝适量伴合葱白炒热外敷。如矢气与大便俱不通者则用胃肠减压法，再用药从引流管中注入；如呕吐频作不止，先予针刺合谷、内关及足三里穴，再行服药。

用药特点：①保留桃核承气汤之义，速下瘀血之积；②外治与内服药同用，药用多途，开拓用药思路；③寒温并用，相反相成，相互佐制，瘀为阴邪，故方中温药偏多，桂枝、乌药、九香虫等，如有出血倾向，即撤桂枝以防动血。④每方必用九香虫，九香虫俗称臭虫、打屁虫，开水焯死或盐焗而入药，性咸温，《本草纲目》云“治膈脘滞气”，《吉林中草药》说能“治胸脘胁痛”，先父认为此药不只是理气止痛之用，留头足同入药有强效的活血、逐瘀止痛之功，常与莪术、乳香、没药等合用于胃肠间之瘀血内积之疼痛尤其有效。

本文编辑：吴宏艳endprint