黄平，蔡国豪

(海南省人民医院胃肠外二科，海南 海口 570311)

一针法手术技巧在预防性回肠末端造瘘术中的应用

黄平，蔡国豪

(海南省人民医院胃肠外二科，海南 海口 570311)

目的评价一针法手术技巧在预防性回肠末端造瘘术中的应用效果。方法选取海南省人民医院胃肠外二科2015年11月至2016年11月期间收治的46例行腹腔镜低位直肠癌根治术后需预防性回肠末端造瘘术患者，所有患者拉出回肠肠管后，采用一针法缝合穿过回肠系膜中间于皮肤及皮下组织固定，继而开放造口。结果本组患者术后随访3个月，均未发生造口黏膜与皮肤分离、造口回缩、脱出、造口肠坏死、造口狭窄以及伤口感染等并发症，3个月后均完成造口回纳手术。结论本术式简单，耗时少，易掌握，易推广，并发症少，便于回纳，适合在低位直肠癌根治术后需预防性回肠末端造瘘术中推广应用。

一针法；预防性回肠造瘘术；低位直肠癌

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道肿瘤的第二位。我国直肠癌比结肠癌发生率高，直肠癌主要以中低位癌多见[1]，占直肠癌的65%～75%。手术是治疗直肠癌的主要方式[2]。目前，随着腹腔镜技术的推广及吻合器的应用，使大部分低位直肠癌能够在根治的基础上进行保肛术，但术后吻合口瘘[3]及直肠刺激征也是外科医生面临的一大难题，目前采用预防性回肠末端造瘘术用于预防术后吻合口瘘的发生[4]、减少低位直肠癌术后的直肠刺激征是值得提倡的方法。但传统预防性回肠末端造瘘术式复杂，分层缝合技术耗时较多。笔者自2015年11月起对预防性回肠末端造瘘术操作技巧进行改进，采用一针法造瘘，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年11月至2016年11月海南省人民医院胃肠外二科收治的低位直肠癌行腹腔镜辅助直肠癌前切除术(Dixon术)中具有术后吻合口瘘高危因素的患者，均采用一针法预防性回肠末端造瘘术，共46例，其中男性26例，女性20例；年龄22～75 岁，平均63岁；肿瘤下缘据肛缘4～8 cm；Dukes分期中A期6例，B期19例，C期21例；直肠腺癌43例，直肠黏液腺癌3例。

1.2 方法 所有患者均采用Dixon术，手术操作遵循TME原则，常规腔镜探查后切除全直肠系膜，清扫淋巴结，通过吻合器重建肠道。标记距回盲部15～20 cm回肠系膜，于右下腹(主操作孔处)延长切口做3～5 cm纵行切口，切口大小以能容入2～3横指为宜，逐层入腹，用卵圆钳将标记的回肠系膜提出腹壁外，检查肠管、系膜无扭转，肠运血运良好。采用4#丝线进行“U”型缝合，穿过回肠系膜无血管区于对侧皮肤及皮下组织固定，继而开放造瘘口即可(见图1)。

图1 一针法回肠造瘘效果图

2 结 果

术后所有患者均随访3个月，均取得良好效果(图2)，无一例在预防性造瘘口期间出现造口黏膜与皮肤分离、造口回缩、造口脱出、造口狭窄、造口肠段缺血坏死等并发症。所有病例均在3个月于我科顺利完成预防性造瘘还纳术。

图2 术后3个月回肠造瘘效果图

3 讨 论

吻合口瘘是低位直肠癌手术后严重的并发症之一，一旦发生吻合口瘘，对患者术后的恢复及经济都会造成严重影响[5]。虽然目前关于预防性双腔造口能否预防吻合口瘘的发生仍存在争议，但至少国内外学者对术后存在吻合口瘘高危因素[6]的患者行预防性造口能够明显降低其发生率，减少术后直肠刺激征，避免因发生吻合口瘘而再次手术达成了共识[7-8]。针对预防性造瘘的肠段选择，有学者研究表明末端回肠双腔造瘘手术操作比结肠单腔或双腔造瘘更为简单，转流粪便效果与结肠造瘘比较差异无统计学意义，回肠双腔造瘘更便于二期还纳[9]。因此本研究也均选用腹腔镜低位直肠癌根治术后需回肠末端造瘘作为预防性造瘘口。

对于造瘘口缝合技巧，传统手工缝合回肠造瘘术先固定即为玻璃棒或橡胶管持续牵引防止回缩需要，再将腹膜、筋膜组织、皮下组织间断逐层缝合于肠壁浆肌层，此法对较肥胖患者或术中麻醉效果不佳腹肌紧张的患者缝合往往很困难，手术操作复杂，且需要游离一定长度的肠管，易由于血供不足造成造瘘口缺血坏死等并发症，同时游离肠管长度不够时，易导致造口回缩。有学者研究传统手法缝合的造口，其造口并发症的发生率为21%～70%[10]。也有学者针对乙状结肠造瘘口采用吻合器的方式进行缝合，但其缺点在于费用高，且较难掌握，同时增加肠壁黏膜撕裂的风险[11]。

在本研究中，采用的一针法预防性回肠末端造瘘术的手术技巧要点：(1)造瘘处切口大小：瘦者以能容入两横指为宜，过大术后易造瘘口脱出；腹壁肥厚者以能容入三横指为宜，避免术后因腹肌压榨形成造瘘口狭窄；(2)缝合时仅缝合皮肤及皮下组织，缝合腹壁筋膜术后易造成造瘘口狭窄；(3)缝合进针于切口中间为宜，或回肠末端侧稍窄；(4)缝合线需收紧打结，造瘘肠管与周围组织粘连，不易回缩；如收不紧易切割肠管及行成造口旁疝。本方法的优点在于只需要将造口边缘双侧皮肤及皮下组织经造口肠段系膜缝合结扎即可，平均耗时8～10 min，极大的简化了传统分层缝合；由于缝合操作少，显露更清楚，可减少血管损伤或误缝扎血管导致肠坏死的概率，也避免过度牵拉肠管，造成造口缺血回缩问题。本组患者造瘘后均未出现腹腔感染等并发症，相对于传统分层缝合，一针法缝合可以避免因分层缝合形成的残腔，减少局部液化、积液甚至感染的机会等。

综上所述，该手术技巧操作简单，术后并发症少，便于术后回纳，更易于推广，有助于解决术中造瘘段肠管与腹膜缝合困难等问题，对较肥胖患者或术中麻醉效果不佳腹肌紧张的患者尤为适用。可在预防性末端回肠造瘘术中推广应用，但本研究对象局限于腹腔镜低位直肠癌根治术后需预防性回肠末端造瘘术患者，存在一定的局限性，对于术前肠梗阻严重系膜固定困难等患者是否适合，望今后可扩大研究对象范围，进一步推广该技术。

[1]Siegel R,Desantis C,Jemal A.Colorectal cancer statistics,2014[J].CACancer J Clin,2014,64(2):104-117.

[2]李世拥,陈纲.不断提高直肠癌手术并发症诊治水平[J/CD].中华普外科手术学杂志:电子版,2014,8(2):98-100.

[3]Kang CY,Halabi WJ,Chaudhry OO,et al.Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer[J].JAMA Surg,2013,148(1):65-71.

[4]Gu WL,Wu SW.Meta-anaiysis of defunctioning stoma in low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer:evidence based on thirteen studies[J].World J Surg Oncol,2015,13:9.

[5]Martling A,Cedermark B,Johansson H.The surgeon as a prognostic factor after the introduction of total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer[J].British Journal of Surgery,2010.8:1008-1013.

[6]韩亚东,朱孝成,李向农,等.直肠癌保肛手术预防性造瘘的指征分析[J].中国肿瘤外科杂志,2015,7(2):69-73.

[7]Machado M,Hallbook O,Goldman S,et al.Defunctioning stoma in low anterior resection with colonic pouch for rectal cancer:a comparison between two hospitals with a different policy[J].Dis Colon Rectum,2002,45(7):940-945.

[8]易建中,谢元才,方传发,等.预防性末端回肠造瘘早地位直肠癌保肛手术中的临床应用[J].现代预防医学,2012,39(24):6495-6496.

[9]崔伟,陈纲,左富义,等.预防性末端回肠造瘘对直肠癌保肛手术后转归的影响[J].结直肠肛门外科,2011,17(3):139-141.

[10]Saghir JH,McKenzie FD,Leckie DM,et al.Factors that predict complications after construction of a stoma a retrospective study[J].Eur J Surg,2001,167(7):531-534.

[11]戈佳云,李怀玉,邹浩,等.管形吻合器在乙状结肠单腔造瘘术中应用的对比研究[J].中国微创外科杂志,2011,11(2):144-146.

R656

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1003—6350（2017）20—3389—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.039

黄平。E-mail：13876380118＠163.com

2017-02-13)