●黄玲

急性胸痛恶性事件危险因素的早期识别及治疗对策探究

●黄玲

目的：通过对我院急诊科以往急性胸痛案例进行分析，规范急性胸痛诊疗流程，提高早期甄别高危和中低危胸痛患者，对高危因素进行早期识别，提高急性胸痛诊疗水平，尤其是恶性胸痛事件的准确诊断和急救，降低高危因素患者死亡率和并发症发生，提高预后。方法：分析我院2015年1月至2017年2月收治的急性胸痛患临床资料，其中43例为高危患者，52例中低危患者，并对其高危因素进行总结、归类，对所有患者进行急救流程治疗，包括观察临床表现、辅助检查及救治等措施，统计分析患者预后情况。结果：对95例急性胸痛高危因素患者分析发现，常见诱因为血压、吸烟、高龄、病史、高血脂等因素，高危病因为主动脉夹层、急性冠脉综合征、肺动脉栓塞、自发性气胸等。结论：提高急性胸痛恶性时间危险因素的早期识别，提高危机意识对高危疾病的早期甄别，配合辅助检查技术，并及时采取针对性急救措施，有利于提高诊疗水平和改善患预后。

急性胸痛恶性事件；危险因素；早期识别；治疗对策

急性胸痛是急诊内科最常见急症，病因复杂，病情多变，临床表现各异，危险性也存在明显差别，临床表现为患者突然出现的胸部剧烈疼痛，其中与胸部痈疖、胸部外伤、肋骨骨折、胸部脏器炎症或其他病变、心绞痛、糖尿病、长期吸烟酗酒等因素有关，经积极对症治疗，可有效缓解和治愈，而急性冠脉综合征、肺栓塞、自发性气胸、主动脉夹层等高危疾病具有事件依赖性，危险性较高，即明确诊断越早治疗越及时预后越好，反之延误治疗时机会出现相关后遗症甚至死亡等恶性事件[1]。有资料显示,急性胸痛为主诉病人占急诊内科病人5%-20%，在三家医院比例更高，达20%-30%，其中存在高危因素患不占少数。因此临床医师需对急性胸痛患者诊疗中提高警惕，早期识别高危因素，快速、准确诊断高危疾病，及时给予专业治疗，提高治疗水平。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析95例急性胸痛患者临床资料，男50例，女45例，年龄32-86岁，平均（54.3±3.2）岁，其高危患者423例，中低危517例，均符合研究标准，且均知情同意并能积极参加研究。

1.2 诊断及治疗方法

1.2.1 病史和伴随症状

在对急性胸痛患诊疗时，需尽可能快速、准确掌握患者病情，进行详细询问及相关体格检查，询问病史时，需重点关注胸痛诱发或加重因素，其次对胸痛部位、性质及持续时间、缓解方式等记录参考，并对既往史中存在冠心病、高血压等基础病及控制情况详细询问，体格检查时需全面又要有的放失，注意某些疾病的特征性表现，如剧烈胸痛且两侧上肢血压差＞20mmHg提示主动脉夹层，呼吸反常运动提示气胸存在等。

1.2.2 利用辅助检查帮助鉴别诊断

急症特点要求我们诊疗时需在最短时间内完成对明确诊断必需或排除诊断的检查，原则为只求必需，不苛求全面，以达最佳辅助作用。临床中常用的检查有心电图、实验室检查及影像学等。对于急性胸痛患者首先需作心电图检查，排除缺血性心痛，若高度怀疑而首次心电图无异常，可行心脏负荷试验等，注意与之前心电图检查结果对比分析，细微变化也不应忽略，如轻微ST段抬高、降低等。在常规检查基础上对于不能排除者需作心肌生化标记物检查，MYO和CTnT或CTnl联合检测能有效排除心梗或准确判断梗死时间及对心绞痛危险分层。可用D-Dimer检查排除肺栓塞，自发性气胸时指标不身高，对于高度怀疑肺栓塞者需行血气分析。影像学检查气胸可通过X线确诊，对肺压缩程度有较好显示，必要时用CT检查对肺炎或肿瘤予以鉴别。肺栓塞胸片上课显示肺门楔形阴影，但敏感和特异性较低，目前仅用于血流动力学异常且高度怀疑肺栓塞者，多排螺旋CT肺动脉造影诊断肺栓塞用时短，且显像清楚。

1.3 统计学方法

用SPSS17.0软件进行数据分析，计数资料比较用x2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

分析95例急性胸痛患者危险因素。见表1。

表1 高危和低危危险因素构比较

3 讨论

对于急性胸痛危险因素分析如下，其中高血压、吸烟、高龄、高血脂等均诶高危危险因素，且相比低危急性胸痛患者，主动脉夹层、ACS、肺栓塞、气胸等恶性事件发生率显著增多，且上述疾病病情转化迅速，发生死亡率明显提高。故对医务人员快速病情诊断提出了更高的要求。

总结以往我院急性胸痛诊疗经验，治疗原则如下：（1）急性胸痛的诊断思路应先高危到低危危险因素分析，做好先救命，然后各脏器功能保护的原则。（2）注意动态监测患者病情及生命体征变化，掌握疾病发展，对于急危重症者诊断明确，需根据心血管疾病、呼吸系统等相关科室疾病请专科医师会诊，完善诊疗计划。（3）病因不明确时切勿用镇静剂和镇痛剂。（4）加强院前急救培训，强化急救诊断流程、评估及危险分层，提前准备好抢救设备及药物。对于存在多种高危因胸痛患者需提高警惕，若出现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难等征象时，均提示病情危重，需立即吸氧、心电监护及快速建立静脉通道后，开通医院绿色通道争分夺秒急救。对于临床正常不明显的存在多高危因素者，也需提高警惕，务必详细掌握患者病史，及时给予询问和辅助检查，及早确诊和治疗，避免休克、心衰或心源性猝死等并发症造成疾病转归和预后的降低，尽可能降低漏诊率和误诊率，提高诊疗水准。

（作者单位：攀钢总医院）

[1]江慧琳,陈晓辉.重视急性胸痛的危险分层，优化急性胸痛管理流程[J].中华急诊医学杂志,2015,24(7):700-703.