贺湘焱，徐月贞，陆 阳，何桂香

(1.新疆维吾尔自治区人民医院党委办公室，新疆 乌鲁木齐 830001； 2.新疆医科大学公共卫生学院，新疆 乌鲁木齐 830011)

•疾病预防与控制•

新疆结核病预防控制现状分析及对策建议

贺湘焱1，2，徐月贞2，陆 阳1，何桂香2

(1.新疆维吾尔自治区人民医院党委办公室，新疆 乌鲁木齐 830001； 2.新疆医科大学公共卫生学院，新疆 乌鲁木齐 830011)

目的分析新疆结核病防控现状和存在的问题，为进一步制定防控策略提供科学依据。方法按照发病率的高低，通过聚类分析将新疆14个地州分为三类地区，分析各地区结核病防控现状。结果新疆结核病的发病率远高于全国，是全国的2至3倍。发病率高发的是III类地区的喀什、克孜勒苏柯尔克孜自治州、和田和阿克苏，发病率分别为380.79/10万、297.38/10万、242.44/10万和193.01/10万；发病率较少的为I类地区的昌吉、乌鲁木齐市和克拉玛依市，分别为65.73/10万、60.29/10万和45.39/10万。新疆地州和区县两级财政投入1044.10万元和2516.98万元，中央和自治区经费投入分别为8163.66万元和7097.58万元。结核病防控的人力资源实际配备率只有81.21%，III类地区专业技术人员学历以大专、中专为主，职称以初级和中级为主。结论新疆结核病防控形势严峻，发病率远高于全国水平，其中III类地区尤为严重；财政投入主要依赖于中央和自治区；防控人数不足，人力资源结构不合理。应规范管理，提高发现水平；加强领导，提高防控工作的保障水平；加大投入，拓宽医疗保障覆盖面；加强卫生队伍人才建设，提供坚实的人才支撑；积极争取国家对口援疆力量，加大对III类地区防控支持力度。

肺结核；预防控制；现状分析；政策建议

世界卫生组织于2016年发布的全球结核病报告表明，中国是全球22个高负担国家之一，2015年估算的发病数为96万，占全球发病例数的9.23%，占22个高负担国家的12%，位居全球第三位[1]。新疆是全国结核病高发省区之一，2011-2015年共报告肺结病患者212,216例，2015年传染病网络直报系统数据显示，新疆结核病发病率居全国第1，发病率是全国的2.9倍，发病数居全国第8[2]，防控形势十分严峻。本文通过分析新疆结核病防控的现状和存在的问题，希望为新疆进一步制定防控策略提供科学依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

全国资料来源于2012-2016年的《中国卫生统计年鉴》和《中国卫生和计划生育统计年鉴》，新疆14个地州2011-2015年肺结核报告发病数和发病率由新疆维吾尔自治区疾病预防控制中心结核病防治中心的传染病疫情网络直报系统获得。

1.2 统计方法

本研究统计方法为聚类分析(Cluster Analysis)法，是将研究对象进行分类的一种方法，将相似性数据通过比较得到研究对象之间“距离”的远近，将距离近或性质相近的对象归入一类，性质差别较大或距离较远的归为不同类。

2 结果

2.1 新疆结核病的流行特征

2.1.1 全国与新疆结核病发病率的比较分析

2011-2015年，全国结核病发病率呈逐渐下降趋势，但新疆发病率总体在波动中呈现上升趋势，从2011年的157.83/10万上升至2012年的181.17/10万，2013年下降为172.23/10万，但2014年和2015年又呈持续上升趋势。新疆结核病的发病率远远高于全国，从2011年全国发病率的2倍多增长到2015年的接近3倍，见表1。

表1 2011-2015年全国及新疆结核病发病率的比较 1/10万

2.1.2 新疆结核病发病的地区分布

新疆各地州结核病发病率差异较大，南疆发病率明显高于北疆和东疆。按地州划分，发病率高发的是喀什、克孜勒苏柯尔克孜自治州、和田和阿克苏，发病率分别为380.79/10万、297.38/10万、242.44/10万和193.01/10万；发病率较少的为昌吉、乌鲁木齐市和克拉玛依市，分别为65.73/10万、60.29/10万和45.39/10万，见表2。

表2 新疆不同地区2011-2015年结核病发病率 1/10万

2.1.3 新疆结核病发病的聚类分析

根据新疆14个地区结核病发病率的高低，使用R语言中的Hclust函数进行系统聚类计算，选项选择ward.D，即离差平方和法，得到新疆14个地州的系统聚类图。一类地区为发病率较低的克拉玛依市、乌鲁木齐市和昌吉回族自治州；二类地区为发病率居中的伊犁哈萨克自治州、博尔塔拉蒙古自治州、塔城、阿勒泰、吐鲁番、哈密和巴音郭楞蒙古自治州；三类地区为发病率较高的喀什、和田、克孜勒苏柯尔克孜自治州和阿克苏，见图1。

2.2 新疆结核病预防控制现状

新疆结核病发病率居全国首位，分析结核病高发聚集区域和低发区域的防控现状，可以为卫生资源的合理配置提供借鉴和参考。

2.2.1 防控体系建设情况

新疆建立由政府领导，各部门各负其责，全社会参与的防治工作机制。2012年7月，在全疆范围开始推行新型防治服务体系，逐步建立起由疾病预防控制中心、定点医疗机构、基层医疗卫生机构分工明确、协调配合的“三位一体”的防治服务体系，至2015年末，全疆14个地州已全部构建完毕。疾病预防控制机构主要负责疫情监测、主动发现、应急处置和督导评价等，定点医疗机构负责临床诊断治疗，基层医疗卫生机构负责结核病患者的主动筛查、健康教育和病人管理，这三类机构共同为结核病患者提供服务。

图1新疆结核病发病的系统聚类图

2.2.2 防治经费保障情况

2011-2015年，新疆结核病防治经费共到位19,821.06万元，其中全球基金项目998.74万元，中央经费8163.66万元，自治区级经费7097.58万元，地(市)级经费1044.1万元，区县级经费2516.98万元。III类地区和I类、II类地区全球基金项、中央经费、自治区级经费保障水平相近，但地(市)级经费和县级经费较I类和II类地区差距较大，见表3。

表3 2011-2015年新疆肺结核防治经费保障情况 万元

2.2.3 防治专业技术人员情况

新疆结核病防治专业技术人员共有640人，其中自治区级20人，地(市)级78人，县(区)级542人。按照《中国结核病防治工作规范》的要求，应配备人员为788人，实际配备率只有81.21%。其中I类地区的实际配备率为89.47%，III类地区只有74.63%。专业技术人员学历中大专占34.22%，中专及以下学历为40.94%，本科学历占23.28%，硕士及以上学历只占1.56%。职称中初级职称40.46%，中级职称32.65%，高级职称仅占14.06%，还有12.84%的专业技术人员无职称。III类地区学历以中专和大专为主，占III类地区专业技术人员总数的59.71%和27.66%；职称以初级及以下为主，占55.82%，中级职称32.52%，副高级职称只有11.65%，见表4。

表4 2011-2015年新疆结核病防治专业技术人员情况

3 讨论

3.1 新疆结核病预防控制工作存在的问题

3.1.1 新疆肺结核防控形势严峻

新疆肺结核的发病率远高于全国，连续5年居于全国各省市发病率的首位[3]。如表2所示，2011-2015年，全国肺结核报告发病率呈逐渐下降趋势，但新疆肺结核报告发病率总体在波动中呈现上升趋势，各地区肺结核报告发病率差异较大。按地州划分，喀什、和田、克孜勒苏柯尔克孜自治州、阿克苏肺结核5年平均报告发病率均超过190/10万，发病率最高的喀什5年平均报告发病率为380.79/10万，发病率最低的克拉玛依市5年平均报告发病率为45.39/10万，发病率最高与最低的地区相差了8倍。南疆5个地州除巴音郭楞蒙古自治州以外，均为结核病高发地区，这4个地州相对贫困、边远、生态环境恶劣、教育水平落后、少数民族聚集较多、肺结核防治知晓率低、防治人力资源匮乏，人群对疾病的防控意识较低[4]。此外，受经济条件、生活习惯和交通等条件的制约，患者发病后未能够及时就诊，没能及时发现和控制肺结核的传染源，这可能也是南疆地区肺结核疫情高发的原因。

3.1.2 新型服务体系建设还需完善

2011-2015年，新疆重点推进了结核病新型服务体系建设，按照“因地制宜、稳步推进”的原则，实现疾控机构向定点医疗机构肺结核病诊断、治疗、登记和报告职能的平稳过渡，发现和管理治疗病人数量逐年增加[5]。虽然新型防治服务体系已经建立，但患者在疾病预防控制机构、定点医疗机构和基层医疗卫生机构之间的还存在衔接不紧密的情况[6]。我国自20世纪90年代初开始实行肺结核病人归口管理，要求各级各类医疗机构将诊断为活动性肺结核的病人及可疑病人报告并转诊到病人所在地的区县级结核病防治专业机构，进行登记、治疗和管理，但在实际工作中归口管理未能得到有效落实。2011年新疆肺结核流行病学调查显示，91.2%的肺结核病人首次出现症状时选择到综合医疗机构就诊，其中仅55%的病例向结防机构报告[7]，未被报告的结核病例无法进入防治规划。

3.1.3 防治专项经费投入需要继续强化

近年来，新疆全面落实结核病防治项目经费，采取中央、自治区、地(市)、县(区)四级财政分别解决肺结核防治经费的办法，逐步加大投入力度，以保障患者发现、治疗管理、疫情监测和培训等防治措施的落实。2011-2015年，防治经费共到位19,821.06万元，为防控工作提供了有力的经费保障。但新疆地(市)、县(区)两级财政对肺结核的投入水平还较低，地(市)级投入仅占总经费的5.27%、县(区)投入仅占总经费的12.69%，对中央、自治区及外部经费投入的依赖性较大。新疆总体上依然存在经费不足的情况，地方财政不能足额拨付人均0.5元的肺结核防治配套经费，I类地区人均到位结防经费为0.1～0.5元，II类和III类地区人均到位经费不到0.1元[8]。尽管新疆结核病患者纳入新型农牧区合作医疗管理范畴，但城镇职工和居民医保尚未对患者诊疗制定特殊报销政策，一定程度上影响患者发现和治疗管理工作。

3.1.4 防控人数不足，人力资源结构不合理

人力资源是生产中最活跃、最重要的因素，是创新的不竭动力和保障[9]。由于新疆地处边疆，对优秀人才的吸引存在一定的劣势，导致肺结核防控专业技术人员学历构成偏低，职称晋升滞后，缺乏高层次优秀人才。尤其是新疆防治人员因为待遇低，更迭频繁，影响了患者发现和治疗管理工作质量，影响了结核病防治工作的开展。新疆结核病防治机构人力资源对照《中国结核病防治工作规范》的要求，应配备788名专业技术人员，但实际只配备了640名，缺少了18.69%。学历和职称是人力资源技术水平的外在形式，WHO推荐卫生服务机构的卫生人员高、中、初级职称的比例是1∶3∶1，呈橄榄型[10]，而新疆防治机构人员高、中、初级职称的比例是1∶3∶5，呈三角型。尤其是结核病发病率最高的III类地区，人员学历以中专和大专为主，职称以初级及以下为主。因此，新疆防控人力资源结构有待进一步调整和优化。

3.2 新疆结核病防控工作的对策建议

3.2.1 规范管理，加大发现和治疗力度

新疆肺结核患病居全国首位，肺结核疫情居全疆甲乙类传染病报告数前两位，因此，应制定切实有效、简便可行、针对性强的防治策略。一是要加大普通就诊者中肺结核发现力度。各级综合医疗机构以呼吸科为主要科室开展对肺结核可疑症状和与肺结核患者有接触史的人员进行筛查，并将发现的肺结核疑似患者转诊到当地结核病定点医疗机构进行规范诊治。二是加强重点人群肺结核的防治。新疆耐多药肺结核防治和TB/HIV双重感染结核病患者防治工作薄弱，应规范耐多药患者诊疗和管理，积极推广耐多药快速检测技术和耐多药结核病监测工作[11]

3.2.2 加强领导，提高对肺结核病防治工作的保障水平

一是进一步巩固和完善“三位一体”肺结核病新型防治服务模式。新疆“三位一体”新型防治服务模式实施以后，综合医疗机构、基层卫生单位在肺结核病防治工作中的职能改变不大，但定点医院承担为肺结核病人实行免费检查和治疗工作，这是一项全新的职能，至今仍有经验不足的问题，因此上级主管部门应适时重新为定点医院建立健全肺结核病防治工作的各项管理制度和工作流程，使各科临床医生发现肺结核或疑似肺结核病人后有章可循，有条不紊地实施工作操作流程。二是明确责任，强化督导，实现患者在定点医疗机构、疾控机构和基层医疗卫生机构之间的无缝衔接和全过程管理。

3.2.3 加大投入，拓宽肺结核患者医疗保障覆盖面

一是进一步完善“政府投入为主、分级负责、多渠道筹资”的经费投入机制。自治区财政应逐步加大对结核病高发地区的支持力度，强化和鼓励地方财政专项经费投入的稳步增长。二是落实医疗保障政策，拓展政策覆盖面。由于新疆结核病患者只纳入新型农牧区合作医疗管理范畴，建议出台城镇职工和居民医保对患者的报销政策。三是完善对防治人员的激励机制，提高对基层医务人员发现和管理患者的补助标准，保障患者发现、治疗管理和宣传教育等防控措施的落实。

3.2.4 加强卫生队伍人才建设，提供坚实的人才支撑

新疆结核病防治人员的数量和素质，难以适应日益繁重的工作需求。加强卫生人才队伍的建设，一是配齐配强专业防治队伍，适当增加人员编制，确保定点医疗机构、疾控机构、基层医疗卫生机构有足够合格的专业技术人员。二是制定科学合理的绩效考核办法，应重点研究制定涉及收入分配、继续教育和职称评聘等优惠政策，探讨和逐步解决防治工作人员待遇偏低的问题，稳定结核病防治队伍。鼓励新疆高素质专业人员到基层服务和工作，使防治人才“下得去，留得住，用得上”。

3.2.5 积极争取国家对口援疆力量，加大对III类地区防控支持力度

自2010年全国对口支援新疆工作会议以来，全国十九个省市对口支援新疆，结核病的防控工作也得到了很大的发展契机。中国疾病控制中心专门在喀什建立新南疆工作站，并协调山东省、上海市、广东省和深圳市对口援助喀什12县市的肺结核病防治工作。中央和援疆省份对防治人员、技术和经费给予援助，但结核病高发的南疆地区仍存在资金和人才缺乏问题。建议协调援疆省市将南疆肺结核防控工作列入援疆总体规划，加大对防控工作的投入和人才培养，加大对基础设施、设备装备、技术支持等方面帮扶的力度，与新疆现有资源形成合力。另外，南疆四地州在结核病防控工作中还未开展科研工作，几乎没有国家级和自治区级科研课题，没有专门的资金和科研力量研究高疫情的原因，建议加大对结核病高发地区科研的支持力度，深入了解疫情情况及原因，制定防控策略。

新疆结核病疫情十分严重，分析肺结核防控现状，找出问题根结，确定结核病防控重点地区，并给予政策上的倾斜，加大经费、基本建设和人力资源等项投入，改善就医条件，才能更好地控制结核病的发生和流行。

[1]WORLD HEALTHE ORGANIZATION.Global Tuberculosis Report 2016[R].Geneva：WHO，2016.

[2]2015年全疆传染病网络直报系统肺结核疫情报告[R].乌鲁木齐：新疆维吾尔自治区疾病预防控制中心，2016.

[3]王 微，靳圆圆，王 泽，等.新疆地区结核病空间分布特征及其影响因素研究[J].中国卫生统计，2016，33(4)：672-674.

[4]靳圆圆，姚雪梅，王 微，等.新疆涂阳结核病的流行特征及地区聚集性分析[J].新疆医科大学学报，2016，(2)：239-242.

[5]张艳秋，蒋建国，邢 进，等.河南省新型结核病防治服务体系定性研究[J].河南预防医学杂志，2016，27(4)：241-243.

[6]陈皓月，雷淑钦，戴江红，等.新疆新型结核病防治服务体系实施效果评价[J].疾病预防控制通报，2016，(6)：55-58.

[7]杨津明，杰恩斯·斯马胡勒，邰新蓉，等.新疆维吾尔自治区2010-2011年结核病流行病学抽样调查结果分析[J].中国防痨杂志，2013，35(12)：960-964.

[8]杨太华，布尔列斯·沙哈，杨津明.新疆和田、阿克苏地区综合医院肺结核诊断及治疗的现状分析[J].疾病预防控制通报，2012，(6)：84-85.

[9]何 琳，曹宏伟，毛 宁，等.辽宁省各级结核病防治机构人力资源现状分析[J].中国卫生工程学，2017，16(1)：46-48.

[10]麦尔当·艾力木，海丽且姆·阿卜杜巴日，陆 阳，等.新疆维吾尔自治区卫生人力资源配置现况研究[J].中国基层医药，2014，19(10)：3025-3026.

[11]张 玲.肺结核病的诊断和控制耐药结核的新思维[J].临床荟萃，2014，29(6)：601-604.

(本文编辑：谢碧钰)

AnalysisandsuggestiononpresentsituationoftuberculosispreventionandcontrolinXinjiang

HE Xiang-yan1，2，XU Yue-zhen2，LU Yang1，HE Gui-xiang2

(1.XinjiangUygurAutonomousRegionPeople’sHospital，UrumqiXinjiang830001，China； 2.PublicHealthSchoolofXinjiangMedicalUniversity，UrumqiXinjiang830011，China)

ObjectiveTo analyze present situation and existing problems of tuberculosis prevention and control in Xinjiang so as to provide scientific basis for further formulating prevention and control strategy.MethodsAccording to the incidence rate，14 prefectures in Xinjiang were divided into three types through cluster analysis.ResultsThe incidence of tuberculosis in Xinjiang was 2 to 3 times higher than nationwide other regions. The highest incidence of type III areas were Kashi，Kizilsu，Kirgiz autonomous prefecture，Hotan and Aksu，the incidence of tuberculosis was 380.79/100,000，297.38/100,000，242.44/100,000 and 193.01/100,000 respectively. The lower incidence of Type I areas were Changji，Urumqi and Karamay city，the incidence of tuberculosis was 65.73//100,000，60.29//100,000 and 45.39//100,000 respectively. Financial investment of prefecture and county(district)was 10.441 and 25.1698 million yuan. The actual equipping rate of human resource for tuberculosis prevention and control only was 81.31%. Education background of professionals mainly was junior college and technical secondary school，and professional title mainly was primary and middle in type III areas.ConclusionsThe situation of tuberculosis prevention and control in Xinjiang is severe. The incidence of tuberculosis is tower over nationwide other regions，type III areas is particularly serious. Financial investment is mainly rely on central government and municipality. Human resource for tuberculosis prevention and control is shortage and the structure of human resource is unreasonable. We should standardize management，improve the level of discovery，strengthen the leadership and improve the level of of prevention and control work. Increase investment and broaden the coverage of medical security. Strengthen the construction of health personnel and provide a solid talent support to fight for tuberculosis actively. Increase support dynamics for tuberculosis prevention and control in type III areas.

pulmonary tuberculosis，prevention and control，present situation analysis，policy recommendations

R183.3

A

1003-2800(2017)10-0052-05

2017- 08- 30

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.10.013

贺湘焱(1973-)，女，湖南衡阳人，博士，主管医师，商业经济师，主要从事卫生事业管理、流行病与慢性病方面的研究。

何桂香(1972-)，女，河南淮滨人，硕士，副教授，主要从事卫生事业管理方面的研究。