闫昱江

摘要：随着医学模式的快速发展，当前的临床教学已很难适应现代医学和传统医学人才培养发展的需要，因而深化医学教育改革，提高教学质量，已成为医学院校的迫切任务。临床实践教学是培养优秀、合格的临床医学人才的至关重要的培养过程。本文主要针对我校临床专业人才培养的后期临床教学存在的问题和应对措施进行了初步地分析和探讨，希望在此基础上对临床医学人才培养的改革提供新的思路。

关键词：临床教学；教学改革；临床实践能力培养

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）40-0001-03

2001年6月，为了提高医学教育质量，推动全球医学教育发展，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）和世界医学教育联合会（World Federation of Medical Education，WFME），向全球医学教育界推荐了“本科医学教育的国际标准”和“全球医学教育最低基本要求（Global Minimum Essential Requirement，GMER）”。两套国际标准出台后，世界各国掀起了医学教育人才培养质量国际化的趋势。中国是一个关注和研究世界医学教育国际标准的实施的国家。在这两套标准中，关于医学教学评估结果和能力领域提出了7个宏观方面，61项具体要求，包括职业价值及态度、科学基础、临床技能、群体保健、批判性思维、沟通技巧和信息管理能力，尤其着重于临床实践能力的培养。笔者从2013年开始接管本校临床医学专业后期临床教学管理工作，通过近几年的实践与探索，发现了本校临床教学工作中的一些问题，也对这两套国际化标准中关于医学生实践能力方面的要求有了一些自己的理解。

一、本校临床医学专业临床实践能力培养现状及存在的问题

1.接触临床时间晚。医学教育全球标准中第2.5条质量提高环节要求：每个学生都应该早期接触病人，参与病人的医护工作[1]。医学生的临床实践能力是人们根据医学教育发展不同时期的人才培养目标而定义的[2]。本校的培训现状主要表现为医学生临床实践能力和重理论实践，实践教学时数少；实行理论教学、临床实践中的实施，“三阶段”教学模式的毕业实习，学生接触临床时间晚，三年级前的医学生几乎没有接触临床的机会。在这种教育模式下，培训不系统、学生的操作能力低、感性知识浅薄、随意性较大等，导致医学生动手能力低下。学生进入毕业实践长期适应进入医生的角色，他们毕业后的临床实践能力不能适应临床工作的现象不同程度地存在，这些现象严重影响了学生运用理论知识解决实际问题的能力。

2.就业和考研影响临床实习。医学教育全球标准第2.5条基本标准环节要求医学院必须确保学生能接触病人，获得足够的临床知识和技能，从而能在毕业后尽快地适应就业环境[1]。就业和考研是医学生人生的一个转折点，因就业和考研的准备与临床实习在时间上有冲突，很多学生将主要精力放在复习应考或找工作上，实习缺乏积极性、主动性，严重影响了正常的临床教学秩序，致使学生理论知识与实践操作相脱节[3]。尽管本校也采取了一些措施，例如不定期查岗和实习组长周汇报制，但收效甚微。

3.医疗市场不良现状的影响。医学教育全球标准第2.5条提到医学生必须参与到病人医护包括有关社区工作及与其他卫生人员协同工作中[1]。目前，我国的医疗服务市场管理制度尚未完善。对医疗事故处理的新“条例”实施，医疗改革和患者的法律意识有所提高，对医生的要求也越来越高，差错防范意识逐渐增强。由于对医院医疗安全的过分强调，使得医学生实践能力显著降低，影响其综合素质的提高。本校也通过录制网络实践操作视频、实习中期考核等方式督促学生的实践技能训练，确实收到了一定的效果，但是距离GMER的标准还有一定的差距。

4.教师执教水平差异的影响。医学教育全球标准第5.1条提到医学院应配备既在大学又在卫生保健部门担任职务的教学人员，以及双职位的教员[1]。但是，临床医生工作任务繁重、压力大，同时，由于医学信息量的庞杂，长期以来医学教学多以灌输为主，“填鸭式”教学实际上依然大行其道。在教学过程中存在以下问题：精力投入有限，教学意识薄弱；备课不认真，对教学的重视程度不够；对学生的管理缺乏指导，热情与信心不足；等等。一些教师在医学教学中轻教学、重医疗，在教学过程中敷衍塞责，将授课与带实习生看成一种负担，有些医生对旧的教学方法改进和创新没有时间和精力，影响了教学质量的提高，达不到符合医学教育全球标准对于教师的要求。

5.评价系统不够完善。医学教育全球标准第3.2条基本标准要求考核原则、方法和实施必须完全符合教育目标，促进学习[1]。目前，临床医学后期临床教学的评价方式仍是“闭卷多，开卷少；笔试多，口试少；理论多，实践少；统一考试多，因材施教少；终结式考试多，综合评价少”，无法客观、确切地检验學生的真实水平。尽管本校也尝试了很多改革，包括成绩构成方案改革（将原有的“期末总成绩=70%的期末试卷成绩+30%的平时成绩”改为“期末总成绩=50%的期末试卷能力+30%的实践技能成绩+10%的平时考勤成绩+10%的见习作业成绩”）、阶段式考核方案改革、技能考试方法改革（OSCE客观结构化临床技能考核），但是考核仍以终结性评价居多，形成性评价偏少。

二、应对措施

1.促进医学生早期接触临床。医学生在临床实习前，通过基本理论和临床知识，了解一些疾病的一般知识和诊治方法，但这方面的知识是相对独立的、纵向的、扩散的，缺乏相互之间的有机联系。临床的思维与临床经验必须依靠医学生的临床实践。在国内外，医学界已经达成了共识，认为要把医学生培养成为高素质、能力强、应用能力较强的医务人员，就需要让其早临床、多临床、反复临床。本校2017版人才培养方案在入学国防教育与军事训练阶段就开始给学生培训常识性的临床急救操作（心肺复苏、包扎止血、脊柱搬运），并纳入了临床预见习制度，要求学生于第一至第七学期的暑期，到两所附属医院或其他二甲以上医院进行两周的临床预见习，熟悉医院及科室环境，了解和学习医护人员的常规工作（比如打针、抽血、换药等）及有关专业基础的临床知识，初步培养医学生对自己所学专业的感性认识及对临床的兴趣，为其树立一个明确的目标创造有利的条件。endprint

2.尽可能减少就业和考研对学生实践阶段的影响。就业和考研的压力客观存在，“堵”、“管”只是治标不治本，只有通过合理疏导，才能在就业、考研与实习之间找到平衡点。本校通过修订人才培养方案和改革考核模式，将执业医师及研究生入学考试的相关知识点纳入分阶段考核中，让学生在实习前就全面掌握本科教学的相关知识，熟练教育部规定的128项实践技能，减少学生实习期间的课业压力。

3.在尚不完善的医疗保障体系下，完善医学生的综合处置能力。在当今医学模式下，医学生的培养，不仅要有精湛的专业技术，并且还必须具有较高的人文素质，良好的沟通能力，从身体到精神两方面对患者消除病痛。针对我国的医疗体制现状，为弥补我国医疗体制改革和医疗保障改革不完善的学生实践培训的缺陷，本校提出了相应的对策：（1）在医学生岗前培训阶段加入医患沟通讲座；（2）将在临床技能大赛培训过程中总结出的一些行之有效的训练方法应用在日常教学中，以培养临床医学生与患者之间的沟通能力，同时，以综合处置能力为着眼点，从不同层面处理好临床医学生与患者之间的关系。比如应急训练法，此方法以仿真、突袭为特点，并要求教师在训练后帮助学生总结。通过培训，学生可以迅速提高应对不同情况的应变能力、处理能力、团队合作能力和临床思维能力。

4.建立高素质的教师队伍，改革教学方法。要提高医学生的临床实践能力，就必须要有一支具有扎实理论基础、丰富临床经验和高水平临床技能的高素质临床教师队伍。目前临床医学专业后期教学由于科室医生少、病患多，理论课没有脱产教学制度，教师不能静下心来教学，故而在临床科室中设立教学岗，实行临床教师轮换全脱产教学，使教师全身心地投入，以确保教学质量。另外，后期临床教学方法以传授知识为主，使多数学生的学习具有依赖性，这对学生综合思维能力、创新精神和实践能力等方面的培养存在着一些不足。因此，全面开展CBL教学、将SP引入课堂等培养学生自主学习的教学方法改革就显得尤为重要了。本校从2016年下半年在后期临床的见习课上全面开展CBL教学，通过课前预习案例、查找资料，课内纳入标准化病人问诊查體并分组讨论以及课后总结的方式来提高学生的自主学习能力和临床思维能力。此外，也在大四见习学生中开展晚交班制度，通过温故知新、查阅文献，总结提炼、现场交流等方式提高学生的创新意识和自学能力。希望教学改革能尽可能地缩短课堂的教学时间，细化教学内容，充分发挥学生的学习主动性，给学生学习的时间和自由选择学习的机会。

5.改革评价方式，全面推进形成性评价。既然终结性评价无法完全提高教学质量和学习效果，那么搭建形成性评价机制就尤为重要了。本校通过评价软件，在每一节见习课后都进行教师与学生、教师与SP、SP与学生的互相评价，通过后台分析掌握教师授课情况，学生预习效果、实践技能掌握的情况，课堂互动情况以及SP表演的准确性、稳定性的情况，并及时反馈给相关人员，学生成绩计入平时成绩。同时，在每节理论课后，通过试题软件，向学生发放相关作业，教师通过后台掌握不同班级的知识内化程度，下一节课有的放矢地进行查漏补缺，以做到课课有评价，层层有分析，更好地了解、掌握学生的学习情况。

三、结语

总而言之，医学教育改革是一项系统工程，时间周期长，涉及面广，不可能一蹴而就，必须明确目标，及时反馈，科学设计，扎实推进，根据实际情况，不断改进，逐步完善，形成独特的系统。学生们普遍认为，“以病例为中心的‘实战，考察了我们对理论知识掌握的牢固程度，尤其在进入临床课程的学习之前，培养临床思维能力非常重要；开卷考试书面答题，给予我们充分的自由，利用各种资源、资料，考察了我们自主学习、主动发现问题、分析和解决问题的能力”。初步探索的经验告诉我们，要形成共识，更新观念和明确目标是改革的前提；精心设计、总体布局和全面的支持是改革的基础；教师与学生之间的互动，可以实现教学相长；问题导向是改革的动力，领导重视、政策配套和临床支持是成功的关键。

医学教育是一条漫漫长路，当今的临床医学发展更是日新月异，要想不断地进步，就要与时俱进。在当前医学教育规模不断加大、卫生服务标准及需求不断提高的形势下，要培养德才兼备、综合素质高的医学人才，就必须对教学工作进行不断地探索与改革，临床教学的变革正在经历着从量变到质变的过程，自主性的变化或出于环境压力而不得不做出的变化都不是最重要问题，关键的问题在于变化本身带来的可持续性发展。“实践是检验真理的唯一方法”，相信在我们的不断努力下，一定能凝练出符合本院特色的可持续发展的教学体系。

参考文献：

[1]美国中华医学基金会.全球医学教育最低基本要求[J].医学教育，2002，（4）.

[2]朱锡光，孙梯业，颜伟，等.临床实习教学模式发展趋势探析[J].医学教育，2005，（1）：45-46.

[3]艾力曼·马合木提，赵静，珠勒皮亚·司马仪.法国医学生临床实践能力培养对我国的启示[J].中国高等医学教育，2008，（7）：5-7.endprint