邹圣强，朱小芳，乔 瑶，王宜庭，周田田，王保荣

ICU脓毒症患者肠内营养喂养不耐受的危险因素调查

邹圣强1，2，朱小芳2，乔 瑶2，王宜庭2，周田田2，王保荣2

目的探讨脓毒症患者肠内营养喂养不耐受的危险因素。方法调查2014-06至2017-06江苏大学附属镇江三院重症医学科收治脓毒症患者126例，回顾性分析其肠内营养期间发生喂养不耐受的危险因素。结果实施肠内营养的126例脓毒症患者中，喂养不耐受发生率为41.27%。开始肠内营养时间、急性生理与慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHⅡ）评分、口服钾制剂、物理降温是肠内营养喂养不耐受的危险因素；血清白蛋白水平为其保护因素。结论传染病医院重症监护病房（intensive care unit，ICU）脓毒症患者肠内营养期间，发生喂养不耐受情况较高，护理人员应针对开始肠内营养时间＞48 h、APACHEⅡ评分高、口服钾制剂、物理降温这些危险因素采取干预措施，以预防喂养不耐受的发生。

喂养不耐受；肠内营养；脓毒症；重症监护病房

脓毒症是感染、创伤、休克等急危重症患者的严重并发症之一，病情进展迅速，有极高的病死率[1,2]。尽管随着救治技术的进步，脓毒症患者病死率已显著下降，但仍高达20.0%，所以，脓毒症一直是临床研究的热点课题。脓毒症发生发展与肠道功能紊乱密切相关。肠内营养是指经口或管饲为机体提供营养支持的方法，不仅符合生理状态且花费低，已成为目前临床上首选的营养支持方法[3]。传染病重症监护病房（intensive care unit，ICU）脓毒症患者病情危重，无法正常进食，应用肠内营养成为其支持治疗的重要方式。然而脓毒症患者胃肠缺血严重，在使用肠内营养过程中往往会出现各种喂养不耐受现象，表现为腹胀、大量胃潴留、腹泻、呕吐等症状。根据国际一项多中心研究提示，非脓毒症患者肠内营养期间不耐受的发生率为30.5%，而脓毒症患者可达47.7%[4]。可见，ICU脓毒症患者是肠内喂养不耐受的高危人群。喂养不耐受的发生不仅会延迟患者获得营养目标的时间，还与其住院时间、病死率密切相关。如何保证肠内营养的顺利实施，减少或避免喂养不耐受的发生，是重症医学亟待解决课题。笔者通过调查传染病ICU脓毒症患者肠内营养期间发生喂养不耐受的危险因素，为临床工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性分析2014-06至2017-06江苏大学附属镇江三院ICU实施肠内营养的全部脓毒症患者（基础病为肝炎、麻疹、获得性免疫缺陷综合征等）126例的临床资料。其中，男75例，女51例；年龄19～92岁，平均（63.53±15.87）岁。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：实施肠内营养的ICU脓毒症患者，均符合2012年《国际脓毒症和脓毒症休克治疗指南》所制定的脓毒症诊断标准[5]。排除标准：（1）患有胃肠道肿瘤；（2）有胃肠道手术切除史；（3）近一个月出现急性胃肠道疾病者；（4）慢性腹泻患者；（5）肠内营养不超过7 d内出院、死亡或未能坚持系统治疗的患者。

1.3 判断标准 肠内营养过程中发生呕吐、返流、腹胀、腹泻或连续滴注6 h后回抽胃残余量＞250 ml判定为喂养不耐受[6]。

1.4 资料收集方法 在查阅国内外文献[7-9]的基础上，选入可能的影响因素，通过自行设计ICU脓毒症患者肠内营养期间耐受性情况及相关因素记录表，采用双人查对法回顾性收集患者的资料，包括：一般资料（年龄、性别、疾病诊断），耐受性情况（肠内营养第几天不耐受、持续不耐受天数、不耐受表现），肠内营养（置管方式、制剂日用量、开始肠内营养制剂时间、肠内营养制剂种类），疾病严重度[急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHⅡ评分）]，临床治疗（机械通气、物理降温），药物应用（镇静药、血管活性物、抑酸药、抗生素、钾制剂），生化检查（C-反应蛋白、降钙素原、血清白蛋白、血糖）。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用Person χ2检验；采用logistic逐步多元回归分析筛选出ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受的相关因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 喂养不耐受情况 126例研究对象中，不耐受患者52例（41.27%），多发生在肠内营养第1～4天，其中腹泻患者26例（50.00%），腹胀患者14例（26.92%），呕吐患者3例（5.77%），大量胃潴留患者9例（17.31%）。

2.2 喂养不耐受相关因素的单因素分析 单因素分析结果显示，年龄、开始肠内营养时间、APACHEⅡ评分、物理降温、抗生素使用种类、口服钾制剂、C-反应蛋白、血清白蛋白和血糖均对喂养不耐受有影响，见表1。

表1 126例ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受相关因素的单因素分析[n（%）]

2.3 多因素分析 将单因素分析有统计学意义的上述9项变量纳入logistic多因素回归分析，以是否耐受为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量，分析发现开始肠内营养时间、APACHEⅡ评分、口服钾制剂、物理降温、白蛋白水平为ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受的独立相关因素，见表2。

表2 126例ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受相关因素的多因素分析

3 讨 论

3.1 ICU脓毒症患者肠内营养期间发生喂养不耐受情况本研究调查显示，ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受的发生率为41.27%，多发生于肠内营养早期。国外研究也发现，脓毒症患者在肠内营养期间喂养不耐受的发生率为25.0%～42.9%[10]。脓毒症患者机体处于应激状态，多伴有胃肠道缺血和功能损害，胃肠黏膜营养不良，容易引起肠道菌群移位，激活肠上皮细胞的腺苷酸环化酶，抑制其对水、钠的吸收，促进氯离子的分泌，从而导致各种喂养不耐受现象的发生[11,12]。这提示护理人员在临床工作中密切关注肠内营养喂养不耐受的发生情况，早期识别喂养不耐受发生的危险因素并及时进行干预，以减少喂养不耐受的发生。

3.2 ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受危险因素本研究显示开始肠内营养时间是ICU脓毒症患者肠内营养喂养不耐受的独立危险因素。即开始肠内营养时间＞48 h的脓毒症患者，喂养不耐受的发生率高。早期肠内营养目的是尽早恢复胃肠道蠕动、吸收、排泄、分泌、屏障、免疫、生态等多种功能。早期肠内营养可协助脓毒症患者度过免疫损伤，阻止黏膜萎缩，减低肠道应激反应。相反，禁食时间越长，肠内黏膜萎缩增加，绒毛萎缩造成的吸收不良会在给予肠内营养后导致喂养不耐受的发生。2016年，美国重症营养指南[13]指出，一旦复苏完成且血流动力学稳定，应当在诊断严重脓毒症或脓毒性休克后24～48 h内给予肠内营养治疗。因此，对于脓毒症患者而言，为减少喂养不耐受的发生，应早期给予肠内营养支持，而不是给予完全肠外营养或在早期肠内营养的同时添加补充性肠外营养。

APACHEⅡ评分是ICU脓毒症患者肠内营养喂养不耐受的独立危险因素，提示脓毒症患者病情越严重、意识状态越差，其发生喂养不耐受的危险程度也越高。脓毒症患者胃肠道受打击的程度往往高于普通的重症患者，而且病情越重，胃肠功能损伤也会相应加重[14]。黎介寿[15]认为，损害肠黏膜屏障的最主要因素是肠黏膜供血与供氧不足。脓毒症患者肠道血流灌注不足和毒素的吸收，很可能是引起其肠内营养不耐受的主要原因和机制。APACHEⅡ评分是目前临床上ICU应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统，因此，对于ICU脓毒症患者应及时进行APACHEⅡ评分以了解其病情的严重程度，其次在患者治疗过程中需定期进行评分。当评分增高时，除了关注患者生命体征的变化外，也应动态及时关注患者肠内营养的实施情况，预防喂养不耐受的发生。

口服钾制剂是ICU脓毒症患者肠内营养喂养不耐受的独立危险因素。但因样本量不足，多因素logistic回归的相对危险度（odds ratio，OR）值较大，其95%置信区间（confidence interval，CI）较宽，这可能会影响结果的可靠性，有待扩大样本量进一步研究。一方面，钾制剂是高渗性溶液，进入小肠会引起大量液体滞留肠腔，当超过小肠自身吸收能力时则发生腹泻[16]；另一方面，在空腹及钾制剂剂量较大时其对胃肠道有较强的刺激作用，危重症患者机体处于应激状态或有禁食经历，导致胃肠道功能欠佳而不耐受钾制剂。这提示在临床工作中应避免在空腹时予口服钾制剂，同时注意稀释钾制剂后服用；对已发生腹泻的患者，建议医师改用其他钾制剂给药途径。

另外，本研究调查中发现，70例使用物理降温的患者中有37例出现喂养不耐受。这可能与冰袋使用不当，护士未能及时发现冰袋移位，加之脓毒症患者末梢感知觉较差，导致其腹部温度过低有关。另外，普通冰毯最低温度可以达到10℃，护士若未及时调整，导致患者使用时间过长也容易发生不耐受情况。因此，在肠内营养患者使用冰毯的过程中，不可将冰毯直接铺在其身体下，应做好腰腹部的保暖工作，及时询问患者有无不适，查看降温部位情况，预防喂养不耐受的发生。

3.3 ICU脓毒症患者肠内营养期间喂养不耐受的保护因素 血清白蛋白＞35 g/L是ICU脓毒症患者肠内营养喂养不耐受的独立保护因素。这与严正等[17]研究一致，当患者血清白蛋白水平较低时，肠内营养期间极易发生喂养不耐受。当血清白蛋白急速下降时，分解代谢增强，由此可诱发胃肠道黏膜水肿加重和继发性淋巴管扩张，肠道的漏出导致肠壁水肿、蠕动减缓，细菌增殖，从而引起恶心、呕吐和腹泻等不耐受症状。因此在临床工作中应关注患者的血清白蛋白指标，遵医嘱及时补充白蛋白，必要时给予促蛋白质合成的药物，调整喂养量，改善其营养状况。

总之，ICU脓毒症患者肠内营养喂养不耐受发生率较高，且受多方面因素的影响。但本研究由于各方面原因仍然有一定的局限性，仍需要进一步进行大样本量的多中心研究。（1）本研究为回顾性研究，无法避免选择偏倚及混杂因素控制不够，还有待于采用更严谨的前瞻性随机对照研究。（2）由于研究的时间、地点限制，本研究样本量相对较小，且病例限制在一所三级传染病医院，口服钾制剂、物理降温等指标多因素logistic回归的OR值较大，其95%CI较宽，可能导致研究结果出现偏差。有待今后研究中，设计多中心研究，应用更先进的胃肠血液动力学监测技术[18]，建立传染病医院脓毒症患者肠内营养耐受性的数据库，以扩大样本量，减小误差。

志谢感谢江苏大学医学院预防医学系李君荣教授在数据分析过程中给予的指导

[1]胡 盼, 刘 蕾, 唐 昊, 等. qSOFA评分在灾害创伤患者早期脓毒症中的诊断效能[J]. 中华灾害救援医学, 2017, 5（5）: 251-254. DOI: 10.13919/j.issn.2095-6274.2017.05.003.

[2]曾文美，毛 璞，黄勇波，等. 脓毒症预后影响因素分析及预后价值评估[J]. 中国中西医结合急救杂志，2015，22（2）: 118-123. DOI: 10.3969/j.issn.1008-9691.2015.02.003.

[3]史颜梅, 白 琳, 周亚婷, 等. 肠内营养病人发生腹泻的影响因素研究进展[J]. 护理研究, 2017, 31（14）: 1673-1676. DOI: 10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.003.

[4]Gungabissoon U, Hacquoil K, Bains C, et al. Prevalence,risk factors, clinical consequences, and treatment of enteral feed intolerance during critical illness [J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2015, 39（4）: 441-448. DOI:10.1177/0148607114526450.

[5]Dellinger R P, Levy M M, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock [J]. Crit Care Med, 2013, 39（2）: 165-228. DOI: 10.1007/s00134-012-2769-8.

[6]Blaser A R, Starkopf J, Kirsimagi U, et al. Definition,prevalence, and outcome of feeding intolerance in intensive care: a systematic review and meta-analysis [J].Acta Anaesthesiol Scand, 2014, 58（8）: 914-922. DOI:10.1111/aas.12302.

[7]白永成. 重症脓毒症患者肠内营养相关并发症分析[J].中外医疗, 2014, 34（5）: 79-80. DOI: 10.16662/j.cnki.1674-0742.2014.05.034.

[8]陈 亭, 王 婷, 李 清, 等. 重症急性胰腺炎患者肠内营养喂养不耐受状况及其影响因素分析[J]. 中华护理杂志,2017, 52（6）: 716-720. DOI: 10.3761/j.issn.0254-1769.2017.06.015.

[9]Merchan C, Altshuler D, Aberle C, et al. Tolerability of enteral nutrition in mechanically ventilated patients with septic shock who require vasopressors [J]. J Intensive Care Med, 2016, 79（9）: 1-8. DOI: 10.1177/0885066616656799.

[10]Machado R R, Caruso L, Lima P A, et al. Nutrition therapy in sepsis: characterization and implications for clinical prognosis [J]. Nutr Hosp, 2015, 32（3）: 1281-1288. DOI:10.3305/nh.2015.32.3.9266.

[11]Mutlu G M, Mutlu E A, Factor P. GI complications in patients receiving mechanical ventilation [J]. Chest, 2001,119（4）: 1222-1241. DOI: http://dx.doi.org/10.1378/chest.119.4.1222.

[12]Reintam B A, Poeze M, Malbrain M L, et al. Gastrointestinal symptoms during the first week of intensive care are associated with poor outcome: a prospective multicentre study [J].Intensive Care Med, 2013, 39（5）: 899-909. DOI: 10.1007/s00134-013-2831-1.

[13]Mehta N M, Skillman H E, Irving S Y, et al. Support therapy in the pediatric critically ill patient: society of critical care medicine and American society for parenteral and enteral nutrition [J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2017, 41（5）:706-742. DOI: 10.1177/0148607117711387.

[14]张俊亮, 曾其毅. 脓毒症与胃肠道功能损伤的关系及研究进展[J]. 实用医学杂志, 2016, 32（17）：2925-2927. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5725.2016.17.042.

[15]黎介寿． 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护[J].肠外与肠内营养，2004，11（2）: 65-67. DOI: 10.3969/j.issn.1007-810X.2004.02.001.

[16]朱 琳，刘 可, 张利峰. ICU患者肠内营养期间腹泻影响因素病例对照研究[J].护理学报, 2015, 22（1）:46-49. DOI: 10.16460/j.issn.1008-9969.2015.01.046.

[17]严 正, 黄英姿, 吕国忠, 等. 严重烧伤患者肠内营养不耐受的影响因素及预后的相关性[J].广东医学, 2016, 37（4）: 567-569. DOI: 10.13820/j.cnki.gdyx.2016.04.026.

[18]侯领弟, 宁新宇. 围术期危重病患者血流动力学监测技术的研究进展[J]. 中华灾害救援医学, 2017, 5（3）:159-163. DOI: 10.13919/j.issn.2095-6274.2017.03.010.

（2017-07-24 收稿 2017-08-20 修回）

（本文编辑 张亚丽）

Investigation of risk factors associated with enteral feeding intolerance of septic patients in an intensive care unit

ZOU Shengqiang1,2，ZHU Xiaofang2，QIAO Yao2，WANG Yiting2，ZHOU Tiantian2，and WANG Baorong2.
1. Department of Critical Care Medicine, The Third People's Hospital of Zhenjiang Affiliated to Jiangsu University, Zhenjiang 212005, China; 2. Department of Disaster and Emergency Medicine, Medicine School of Jiangsu University, Zhenjiang 212001, China

ObjectiveThis study objective was to investigate risk factors associated with enteral feeding intolerance of septic patients．MethodsA total of 126 septic patients from the Department of Critical Care Medicine in the Third People's Hospital of Zhenjiang Affiliated to Jiangsu University between June 2014 to June 2017 were investigated. And risk factors of feeding intolerance during enteral nutrition were retrospectively analyzed.ResultsThe occurrence rate of feeding intolerance was 41.27% in 126 septic patients with enteral nutrition. Risk factors contributing to enteral feeding intolerance in ICU patients were the start of the enteral nutrition time,APACHEⅡ score, potassium preparation, and physical cooling; protective factor was serum albumin level.ConclusionsThe occurrence rate of feeding intolerance during enteral nutrition in ICU septic patients was high. Therefore, interventions should be applied to hospitalized patients with starting enteral nutrition more than 48 h, high APACHEⅡ scores, oral potassium preparations, and physical cooling to reduce the incidence of enteral feeding intolerance.

feeding intolerance; enteral nutrition; sepsis; intensive care units

R641

Corresponding author: ZOU Shengqiang, E-mail: 1210xyz@163.com

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.09.005

江苏省镇江市社发资助基金（SH2015046）

1. 212005，江苏省江苏大学附属镇江三院重症医学科；2. 212001 镇江，江苏省江苏大学医学院灾难与急救医学系

邹圣强，E-mail: 1210xyz@163.com