荆霞　冯忠海　韦冰

[摘要] 目的 探讨长效长方案促排卵周期中，冲洗卵泡对患者胚胎发育情况影响。 方法 回顾性分析2014年 7月～2016年6月在广东医科大学附属医院生殖中心接受长效长方案试管婴儿（IVF）助孕的343例女性的临床资料，其中采用卵泡冲洗99例（冲洗组），采用直接吸取卵泡液244例（对照组）。对两组患者获卵率、正常受精（2PN）卵率、2PN卵裂率、优胚率、囊胚率、胚胎可利用率、临床妊娠率、着床率和流产率进行分析。 结果 在长效长方案促排卵周期中，冲洗组的卵裂胚胎利用率、优胚率、囊胚冷冻率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），其他实验室和临床各项指标间差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 在长效长方案促排卵周期中，冲洗卵泡并不能使获卵率增加，但能有效提高卵裂胚胎的利用率，优胚率和囊胚冷冻率，患者临床妊娠率和种植率均有增高趋势。

[关键词] 卵泡冲洗；胚胎发育；妊娠结局

[中图分类号] R713.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（a）-0059-04

[Abstract] Objective To evaluate the effects of follicle flushing on embryonic development in patients of long protocol controlled ovarian hyperstimulation in vitro fertilization. Methods From July 2014 to June 2016， in Reproductive Medicine Center， Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， the clinical data of 343 patients underwent in vitro fertilization （IVF） were analyzed retrospectively. Among them，99 patients treated with G-MOPs were set as follicle flushing group， and 244 patients sucked direethy folliculer fluid were as control group. The oocyte retrieval rate， fertilization rate， 2PN cleavage rate， good quality embryo rate， blastocyst rate， available embryo rate， clinical pregnancy rate， implantation rate， abortion rate of two groups were compared. Results The available embryo rate， good quality embryo rate and blastocyst rate in follicle flushing group were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and other clinical and lab indication also checking had no statistical difference between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Follicle flushing is not necessary to increase the oocyte retrieval rate， but can increase the available embryo rate， good quality embryo rate and blastocyst rate， it showes a increased tendency gradually of clinical pregnancy rate and implantation rate.

[Key words] Follicle flushing； Embryonic development； Pregnancy outcomes

陰道B超引导下取卵术已成为辅助生殖技术（ART）中采集卵子的标准方法，卵泡冲洗技术在ART中也是一项基本技术。许多研究者认为卵泡冲洗可提高卵母细胞的采集率[1-2]。但也有研究者表示，卵泡冲洗通常会延长取卵手术时间，并未增加患者的获卵率和临床妊娠率[3]。在这种情况下，许多中心都面临这样的问题，取卵术中是否需要进行卵泡冲洗，卵泡冲洗获得的卵母细胞发育潜能是否受到影响。本研究回顾性分析在广东医科大学附属医院（以下简称“我院”）生殖中心接受长效长方案试管婴儿（IVF）助孕的女性的临床资料，比较卵泡冲洗对患者卵子回收、胚胎发育潜能和临床结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年7月～2016年6月在我院生殖中心接受长效长方案IVF助孕的343例女性的临床资料。其中采用卵泡冲洗99例（冲洗组），采用直接吸取卵泡液244例（对照组）。两组患者的年龄、不孕时间、原发不孕比例等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。样本采集获广东医科大学附属医院伦理道德委员会同意和受试者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 控制性促排 卵两组患者均于自然月经周期排卵后的第7天或口服避孕药的第21天给予促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）1.0 mg皮下注射1次降调节。在GnRH-a 15 d后或月经来潮前第2～3天抽血检测激素水平，了解是否达到降调节标准。垂体降调节标准：卵泡刺激素（FSH）<5 U/L、黄体生成素（LH）<5 U/L、E2<185 pmol/L、阴道超声检测显示无直径大于10 mm卵泡，子宫内膜5 mm，开始使用Gn超促排卵。当有3个以上卵泡直径达到17 mm时，停止Gn使用，并于次日注射2000U 人绒毛膜促性腺激素（HCG）（丽珠药业）或3 g艾泽（默克雪兰诺），34～36 h后在阴道B超引导下取卵行IVF。endprint

1.2.2 卵泡冲洗方法 取卵术前，手术室需完成消毒铺巾及局部麻醉等工作。手术医生将带有穿刺架的超声探头放入阴道，彻底扫描盆腔，了解子宫、卵巢的位置和可及度并确定使用单腔或双腔针以及进针位置。双腔取卵针为英国Wallace公司的DNS1733-950型，吸卵腔侧壁设有0.3 mm直径的冲洗腔，将吸卵腔连接14 mL试管，冲洗腔连接15 mL注射器，内装卵泡冲洗液G-MOPS（瑞士Vitrolife，506355）。取卵针连接完毕后启动吸引器调试负压为130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），将针刺入卵泡并抽吸，将抽吸的卵泡液传入胚胎实验室寻找卵-冠-丘复合体（OCCC）。若未找到，则从冲洗腔注入2～4 mL G-MOPS进行冲洗，反复进行2～3次，尽可能获得卵冠丘复合体。单腔取卵针为英国Wallace公司的ONS1733型。

1.2.3 胚胎观察与移植 取卵后常规进行IVF，18～20 h观察受精情况，48、72、120 h后分别观察胚胎情况，并根据临床需要选择第3天优质胚胎或第五天囊胚移植，剩余可利用胚胎取得患者知情同意后行玻璃化冷冻保存。移植后14 d验血HCG，如HCG为阳性者于胚胎移植后4周行阴道B超检查，见孕囊者为临床妊娠。

1.2.4 冻融胚胎移植 新鲜周期未移植且有冷冻胚胎者，择期行冷冻胚胎复苏移植。

1.3 相关参数计算标准

获卵率=获卵数/穿刺卵泡数×100%，正常受精（2PN）卵率=2PN卵子数/获卵数×100%，卵裂率=2PN卵裂数/2PN数×100%，优胚率=优质胚胎数/卵裂数×100%，可利用胚胎率=可利用胚胎数/所有卵裂数×100%，囊胚形成率=囊胚数/卵裂数×100%，囊胚冷冻率=冷冻的囊胚数/所有囊胚数×100%，平均移植胚胎数=移植胚胎数/移植周期数，临床妊娠率=临床妊娠数/移植周期数×100%，种植率=宫内孕囊数/移植胚胎数×100%，流产率=流产数/临床妊娠数×100%，HCG日平均雌二醇（E2）水平=HCG日E2量/穿刺卵泡数。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 22.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 卵泡冲洗对胚胎发育潜能的影响

冲洗组和对照组患者的获卵率、2PN卵率、2PN卵裂率差异无统计学意义（P > 0.05）。冲洗组的卵裂胚胎利用率、优胚率、囊胚冷冻率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；囊胚形成率略低于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 卵泡冲洗对新鲜周期妊娠结局的影响

在343例患者中共新鲜移植了230例，其中冲洗组91例，对照组139例。两组年龄、不孕时间、原发不孕比例、移植优胚数差异无统计学意义（P > 0.05）。冲洗组与对照组比较，临床妊娠率、种植率和流产率有增高趋势，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.3 卵泡冲洗对全部胚胎冷冻后首次复苏周期妊娠结局的影响

在343例中有92例进行了全胚冷冻并首次进行冷凍胚胎复苏移植，其中冲洗组7例，对照组85例。两组年龄、不孕时间、原发不孕比例差异无统计学意义（P > 0.05）。冲洗组与对照组比较，临床妊娠率和流产率差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3 讨论

卵泡在成熟过程中发生一系列形态、细胞结构和化学成分的变化。卵泡腔不断增大，卵泡液随之增多，使卵母细胞连同放射冠从卵泡壁上游离出来，悬浮于卵泡液中[4]。由此可推测，成熟度越差的卵子与卵泡壁结合越紧密，在冲洗过程中很难从卵泡腔内冲出。这也与本研究结果一致，卵泡冲洗组获卵数和获卵率都低于对照组。对照组患者不孕时间相对短，原发不孕比例低，一次抽吸卵子即可获得大部分较好卵子。因此，对照组获卵率、2PN率和2PN卵裂率都稍高于冲洗组。Chong等[5]研究也发现，在较年轻的非选择性ART人群中，冲洗组的获卵数低于直接吸取卵泡液组。研究发现[6-9]，在卵巢正常反应和低反应女性中，卵泡冲洗并不能使获卵率增加，反而使程序更加复杂。由此可见，不论卵巢反应良好还是较差的女性中，卵泡冲洗技术并未提高患者的获卵率。但郑爱燕等[10]的研究认为，卵泡冲洗可以提高长方案人群的获卵率，降低了MII卵率和正常受精率。早期也有研究发现，卵泡冲洗能较大程度提高自然周期/微刺激周期ART患者的获卵率、优胚率、可移植胚胎数和种植率等[11-12]。关于研究间的差异可能因为：取卵技术、取卵针类型、冲洗压力及取卵者经验的不同。

本研究中冲洗组明显提高了卵裂胚胎的利用率，优胚率和囊胚冷冻率，说明了适宜的卵泡冲洗并不影响胚胎的发育情况，却为患者获取了更多的可利用胚胎，有效提升患者获得临床妊娠的机会。研究表明，反复多次的冲洗可能增加卵母细胞形态异常的发生率，建议将卵泡冲洗次数控制在3次以下[13-14]。本研究中卵泡冲洗次数≤3次，认为对胚胎的发育情况是安全的。冲洗组的平均获卵数为（8.81±3.50）个，本研究新鲜周期一般移植D3胚胎2个，余有发育速度胚胎进行玻璃化冷冻保存，因此，一些发育稍差的胚胎一并列入了可利用胚胎。对照组平均获卵数>16个，影响到胚胎的整体质量，新鲜移植后剩余胚胎一般行囊胚培养，淘汰的比例增加，降低了卵子的利用率，从而卵裂胚胎利用率也降低。研究[15-16]发现，对于卵巢储备正常的年轻女性，获卵数为≥15个，胚胎可利用率并未增加。黄品秀等[17]研究表明，在IVF中获卵数适中者更适合使用长方案，过多的超促排卵，不仅使胚胎浪费，还会影响到胚胎的整体质量。一些第3天发育为4～5个细胞者，延长体外培养时间，部分仍可以发育成囊胚，可最大限度地利用胚胎[18-19]。冲洗组的新鲜周期和全胚冷冻首次复苏周期临床妊娠率比对照组都有升高趋势，但差异无统计学意义。2012年，Kara等[20]的研究也显示，卵泡冲洗组较对照组的临床妊娠率有增高趋势。endprint

综上所述，本研究结果表明，在长效长方案促排卵周期中，卵泡冲洗虽不能使获卵率增加，但能有效提高卵裂胚胎的利用率，优胚率和囊胚冷冻率，对临床妊娠率和种植率都有增高趋势。研究中样本量偏少，且为非随机对照研究，对于结论的分析可能产生影响，故后期仍需大样本量的临床随机试验来证实。

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（收稿日期：2017-03-20 本文编辑：苏 畅）endprint