张华芳 付秀芳 李瑜 晏雷

·短篇论著·

2%洗必泰擦浴在降低ICU患者多重耐药菌感染中的临床应用

张华芳 付秀芳 李瑜 晏雷

细菌； 耐药性； 洗必泰

多重耐药菌(MDRO)是指对三类或三类以上的抗菌药物同时耐药的细菌，也包含全耐药和泛耐药[1]。重症监护室(ICU)因为患者病情复杂、基础疾病多、抵抗力低下、有创治疗及操作多，是医院各类感染产生的首要科室[2]。MDRO一旦感染，临床治疗困难，已经被临床认为是导致医院感染的超级细菌[3]。MDRO感染，患者可以选用的有效抗生素减少，感染病情的加重，导致了医疗费用的增加，同时也是死亡率升高的主要因素[4]，日趋加重的感染现状，对临床医生抗感染医治的工作出现日益严峻的挑战[5]。有研究报道，每天使用含有2%葡萄糖氯己定的毛巾擦浴患者，可以降低血流感染率[6-7]，我科使用含2%葡萄糖氯己定的洗必泰湿巾进行擦浴，收到一定的效果。

对象与方法

一、研究对象

将2015年4月1日至2017年3月31日入住我院重症医学科患者，排除病例：≤2岁的患儿以及已感染多重耐药菌的患者，共844例作为对照组，同期收治的危重患者909例作为实验组。

二、实施方法

实验组采用2%洗必泰湿巾擦浴每日两次，即：一张2%洗必泰湿巾擦脸、一张擦浴上半身，一张擦浴下半身，先擦清洁部位后擦污染部位。形成一个擦浴方法标准流程，人人掌握并在实验组实施。对照组采用常规温水擦浴，其余治疗护理措施两组均无特殊差异。

三、判断标准

感染诊断标准，根据《医院感染诊断标准(试行)》进行诊断。MDRO判断标准， 参照2010年国际专家关于MDRO国际标准化定义的建议(草案)[8]。

四、监测内容及方法

医院感染科人员每日到重症监护病房进行监测统计， 检验科对MDRO进行筛查，发现MDRO后电话通知感染科和危急值报告科室人员并做好登记。

五、统计学方法

使用SPSS19.0软件进行统计分析，计数资料行χ2检验，P<0.05表示具有统计学意义。

结 果

一、两组患者的临床情况比较

对照组患者中，共发生156例院内感染，其中由多重耐药菌引起的感染例数为75例，所占比例为48.07%(75/156)。实验组患者中，共发生75例院内感染，其中由多重耐药菌引起的感染例数为29例，所占比例为38.67%(29/75)，有统计学意义(χ2=27.948,P<0.001)。其中MRSA(P<0.025)、VRE(P<0.025)、ESBLS(P<0.05)、MDR-AB(P<0.005)均有统计学意义，表明2%氯己定擦浴可以降低重症监护病房患者MRSA、VRE、ESBLS、MDR-AB引发的医院感染。MDR-PA感染(P>0.05)，无统计学意义，表明2%氯己定擦浴对泛耐药铜绿假单胞菌效果不明显，见表1。

表1 两组患者多重耐药菌感染检出情况比较(例次)

二、两组患者MDRO感染部位及感染率比较

监测期间内共发生104株MDRO，分别来源于不同部位，主要以下呼吸道(61株)为主，其次是泌尿道(23株)以及血液系统(13株)。实验组结果显示患者的下呼吸系统、泌尿系统、血液系统部位的感染率低于对照组，有统计学意义(χ2=27.948，P<0.001)，见表2 。

表2 两组患者医院感染部位及感染率比较(例次)

讨 论

氯己定的杀菌作用主要体现在可以对一些病毒和部分真菌以及全部的细菌包括繁殖体有很好的灭活作用，且用于擦浴主要是由于它具有持久的抗菌性能。氯己定具有亲肤性，在擦浴时不仅可以清洁患者皮肤表层，减少菌落数，还可以吸附在皮肤表层，尤其是它对组织黏膜和人体皮肤的消毒作用没有特殊气味，亲肤性使其皮肤体感好[9]。目前氯己定消毒剂，主要用于全身术前准备、切口部位、尿管、导管穿刺置管、口腔护理、手卫生及皮肤的消毒[10]。2%葡萄糖氯己定每天擦浴患者，结合它的杀菌作用，可以使患者血流感染率得到降低[11]。对于氯己定能否能降低医院感染及细菌对消毒剂抗性问题仍有争议，考虑氯己定低风险低成本，美国疾病控制与预防中心在耐碳青霉烯类肠杆菌和医院感染预防指南的补充措施中明确指出，氯己定擦浴可预防CRBSI和减少定植菌，尤其是MDRO，氯己定擦浴可用于所有患者,不仅仅是耐碳青霉烯类的肠杆菌定植患者[12]。

本研究使用2%氯己定擦浴降低ICU患者医院感染的发生率及多重耐药菌MRSA、VRE、ESBLs、MDR-AB感染的发生率,与Mendoza-olazaran等研究结果相一致[13]。2%氯己定对于可降低临床多重耐药菌感染尤其使鲍曼不动杆菌的感染率具有重要的临床价值。

本研究结果还表明：使用2%氯己定擦浴可有效降低下呼吸道、泌尿道和血液系统多重耐药菌感染的发生率。实验组及对照组中，下呼吸道感染率最高，这与王燕萍等[14]报道的“ICU患者MDRO感染部位中，呼吸系统感染比例最高”结论一致。这可能与患者使用呼吸机有创通气、医护人员无菌操作不严格、床头抬高角度不够、呼吸机管路污染未及时更换、机械通气患者口腔护理质量不高、声门下方分泌物多没有及时清除等相关因素有关。

MDRO感染危害涉及面广，一旦科室出现感染爆发，影响同期ICU患者的治疗工作以及科室临床工作正常运行，极大超出医院感控要求。有研究显示重庆三大片区二级及以下医院在2013-2015年，检出7 026株MDRO，检出率高达60.3%，主要为凝固酶阴性葡萄球菌、ESBLs、MRSA、CRE、MDR-AB、MDR-PA6种，合计占60.0%以上[15]。CHINET三级甲等医院监测结果显示，2013年MRSA检出率为45.2%、产ESBLs大肠埃希菌为54.0%、XDR-PA检出率为2.0%、肺炎克雷伯菌检出率为31.8%、耐万古霉素肠球菌和XDR-AB检出率分别为0.2%和14.6%[16]。基层医院多重耐药菌感染的形势均严峻主要与基层医院耐药菌监测力量薄弱、消毒隔离制度执行力不够、临床医生按经验用药等有关。

2015年中国专家共识表示，手卫生管理、隔离预防措施的实施、环境和设备清洁消毒的落实、爆发医院感染控制、特殊防控措施为MDRO医院感染预防与控制五大重要内容。然而在临床随着患者的增多、工作量的加大，本研究科室虽然已采取相关的防控措施，但是感染现状仍高达38.67%，可能与手卫生依从性不够、消毒隔离措施监管不够等有关。针对严峻的形势，相关多重耐药菌感染的研究也一直在探索一切可能预防和改善的措施，本研究显示，2%氯己定擦浴可以降低ICU患者医院感染的发生率及多重耐药菌MRSA、VRE、ESBLs、MDR-AB感染的发生率，且方法简单、效果明显，具有临床意义。姜娟娟[17]研究也表明，2%葡萄糖氯己定湿巾擦浴在ICU对鲍曼不动杆菌去定植及降低感染率具有明显效果。近年来，出现了2%葡萄糖氯己定预防医院感染的研究热，包括含有2%氯己定的消毒液在临床尤其在肿瘤科广泛用于深静脉置管的维护消毒中，更体现了它的临床价值。随着优质护理的普遍开展，广泛进行的基础护理中已要求使用2%葡萄糖氯己定湿巾擦浴卧床患者。因为含2%葡萄糖氯己定的洗必泰湿巾为一次性物品，避免了传统使用的毛巾擦浴不易晾干容易滋生细菌的缺点；其使用便捷，容易掌握可以提高使用的依从性；价格不贵，无不良反应，使用安全有效，没有技术条件限制，在基层医院也容易推广使用，为临床MDRO感染的防控增加了一项有效对策。

1 卫生部医政司. 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)[S]. 2011.

2 王东浩, 王伟, 王勇强, 等. 重症监护病房获得性细菌感染临床调查[J]. 中华医院感染学杂志, 2004, 14(2): 151-153.

3 吕春兰, 丁志红, 杭国琴, 等. 医院多重耐药菌的耐药分析[J]. 中国感染控制杂志, 2015, 14(5): 350-352.

4 俞桂珍, 王惠姣, 叶旭琴, 等. ICU 多重耐药菌目标性监测的分析[J]. 浙江实用医学, 2013, 18(1): 61-64.

5 彭树兰, 杨春, 赵玲玲. 集束化方案在预防ICU多重耐药菌感染中的应用[J]. 护理管理杂志, 2014, 14(11): 800-801.

6 Michael W, Climo MD, Deborah S, et al. Effect of daily chlorhex-i dine bathing on hospital acquired infection[J]. N Engl J Med, 2013, 368(6): 533-542.

7 Krause R, Ribitsch W, Schilcher G. Daily chlorhexidine bathing and Hospital acquired infection[J]. N Engl J Med, 2013, 368(24): 2331-2332.

8 Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria:an interna-tional expert proposal for interim standard definitions for acquired re-sistance[J]. Clin Microbiol Infect, 2012, 18(3): 268-281.

9 邱凯. 氯己定类消毒剂的研究进展[J]. 中国消毒学杂志, 2010, 27(4): 460-462.

10 杨亚红, 黄勋, 周鹏程, 等. 氯已定擦浴在预防医院感染中的作用研究进展[J]. 中国感染控制杂志, 2016, 15(12): 978-983.

11 吴晓琴, 郭晶, 李琳, 等. 氯己定洗浴预防ICU中心静脉导管相关性血流感染效果的荟萃分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2013, 23(20): 4894-4896.

12 Facility guidance for control of carbapenem-resistant Enter-obacteriaceae (CRE)[EB/OL].(2015-11)[2016-01]. Http://www.cdc.gov/hai/pdfs/cre/CRE-guidance-508.pdf.

13 Mendoza-olazaran S, Camacho-Ortiz A, Martinez-Resendez MF, et al. Influence of whole-body washing of critically ill patients with chlorhexidine on Acinetobacter baumannii isolates[J]. Am J Infect Control, 2014, 42(8): 874-878.

14 王燕萍, 陈晓丹, 罗桂英, 等. ICU多重耐药菌医院内感染情况调查[J]. 中华热带医学, 2014, 14(7): 899-902.

15 王凤, 梁琼, 李嘉燕, 等. 重庆市三大片区二级及以下医院检出的多重耐药菌耐药基因型分布研究[J]. 国际检验医学杂志, 2017, 38(7): 868-872.

16 吴安华. 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J]. 中国感染控制杂志, 2015, 14(1): 1-9.

17 姜娟娟. 葡萄糖酸氯己定湿巾擦浴对预防ICU呼吸道鲍曼不动杆菌感染的效果[J]. 中外医学研究, 2016, 14(35): 113-114.

(本文编辑：王亚南)

张华芳，付秀芳，李瑜，等. 2%洗必泰擦浴在降低ICU患者多重耐药菌感染中的临床应用[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(4)： 471-473.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.023

641000 内江，内江市第二人民医院重症医学科

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2017-05-29)