侯彬 董晓鹏 赵云鹏 张平 丛波

·病例报告·

同时性并异时性双原发肺癌1例并相关文献复习

侯彬1董晓鹏1赵云鹏1张平2丛波1

双原发肺癌； 淋巴结； 诊断标准； 辅助治疗

双原发肺癌(double primary lung cancer, DPLC)是指在同一患者的单侧或双侧肺内，同时或先后出现两个不同起源的原发肺癌;通常把DPLC分为同时性双原发肺癌(synchrouous double primary lung cancer, sDPLC)和异时性双原发肺癌(metachronous double primary cancer, mDPLC)[1-2]。自1924年Beyreuther第一次提出DPLC的概念，DPLC便在临床上时有报道，但同时性DPLC合并异时性DPLC病例非常罕见，现就山东大学第二医院1例同时性并异时性DPLC报道如下。

病例资料

患者老年男性，67岁，以“查体发现右肺占位”于2015年11月18日收入院；胸部CT示:右肺上叶后段一软组织密度肿块，最大界面约2.6 cm×2.3 cm，见图1，另右肺上叶前段见斑片状密度增高影，边界模糊，见图2。患者9年前曾因右肺中叶占位开胸行右肺中叶切除术，术后病理示鳞状细胞癌，肿瘤大小9 cm×5.5 cm×5 cm，淋巴结未查见转移癌。2015年11月25日在全麻下行胸腔镜下右肺癌根治术，术中探查见右肺上叶与胸壁、心包及膈肌粘连，分离粘连后行右肺上叶切除术，同时清扫各组淋巴结；术后病理发现右肺上叶两处肿物，一处为浸润性中-高分化腺癌，乳头型约占90%，贴壁型约占10%，切面积为3.5 cm×3.3 cm，见图1，图3B；另一处为低分化鳞状细胞癌，切面积为3.0 cm×2.4 cm，见图2，图3A；各组淋巴结未检出癌；术后8 d出院。

图1 胸部CT，右肺上叶后段一软组织密度肿块，最大界面约2.6 cm×2.3 cm

图2 胸部CT,肺上叶前段见斑片状密度增高影，边界模糊

图3 病理检查；注：A：鳞状细胞癌(HE×40)；B：腺癌(HE×40)

讨 论

DPLC的发生率为0.2%～1.8%，Martini[3]在1975年提出了DPLC的诊断标准，认为对于组织学类型不同的两个肺癌，明确诊断DPLC并不困难，但对于组织学类型相同的DPLC却必须满足以下条件：无瘤间期至少2年；分别起源于不同原位癌；位于不同的肺段、肺叶或肺且诊断时没有共同的引流淋巴转移和肺外转移。虽然该诊断标准得到大多数学者的认可，但因为肺癌含有多种组织学成分及在病变发展和治疗过程中有不断转变的可能，所以Martini的诊断标准也不断得到国内外学者的修改，Detterbeck等[4]在2003年美国胸科医师协会(American College of Chest Physician, ACCP)的肺癌指南中提出DPLC：(1)组织学类型相同、解剖上不相连：位于不同肺叶、没有N2或N3淋巴结转移、没有全身转移；(2)组织学类型相同、时间上不相连：无瘤间期大于等于4年、两个癌灶都没有全身转移；(3)组织学类型不同，或分子基因特点不同，或分别起源于原位癌灶。Detterbeck在无瘤间期、淋巴引流等方面做出了更加明确的界定，甚至引入了分子生物学的概念，这样进一步明确DPLC与肺癌复发转移的区别。左东岭[5]将组织学类型相同的异时性DPLC中第一原发癌归为I期；而同时性DPLC两者都应归为Ⅰ期，这为DPLC的临床治疗提供了理论依据，避免DPLC误诊为IV期从而失去手术机会。根据上述诊断标准，山东大学第二医院该患者符合异时性DPLC及同时性DPLC的诊断标准，查阅相关文献国内未见相关报道，属于罕见病例。

目前普遍认为在患者心肺功能可以耐受且无明显禁忌的情况下均应行手术治疗，但对于DPLC的手术方式、时间及术后辅助治疗等方面没有明确的指南，Mathisen建议行楔形、肺段等局部切除，而Todd等学者积极主张肺叶切除；综合国内外文献可以得出在肺功能允许的情况下尽可能行肺叶切除，双侧同时性DPLC主张分期双侧切除，间隔时间为4～6周，首先切除病变较大的一侧；若肺功能不允许则应对主要影响患者预后、分期较晚的病变行肺叶切除，而对分期较早的病变可行亚肺叶或楔形切除；不论那种手术方式，系统的淋巴结清扫对于术后准确分期和提高治疗效果等是非常必要的；同时在选择手术方式的过程中应最大限度的保留患者肺功能降低手术风险。不过总的来说DPLC的预后不如同期的单发肺癌，但是其切除术后比肺癌局部复发和远处转移预后满意，文献报道称DPLC切除术后的5年生存率在18%～36%之间[7]，因此DPLC患者术后的长期随访，定时复查对提高患者生存率显得极为重要。对于DPLC术后辅助治疗并没有明确的指南，所以这也成为DPLC治疗的难点和突破点，针对山东大学第二医院该患者情况，决定术后恢复后予铂类+多西他赛做预防性化疗。

总之，异时性DPLC及同时性DPLC非常罕见，关于其治疗的方法有待进一步探索和总结。

1 王晟广, 王长利. 32例双原发肺癌的临床分析[J]. 中国肿瘤临床, 2008, 35(5): 259-261.

2 刘冬梅, 李栋, 孙文逵, 等. 同时性双原发肺癌1例[J]. 临床肿瘤学杂志, 2015, 6: 572-574.

3 Martini N, Melamed MR. Multiple primary lung cancers[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1975, 70(4): 606-612.

4 Detterbeck FC, Jones DR, Kernstine KH, et al. Lung cancer. Special treatment issues[J]. Chest, 2003, 123(1 Suppl): 244S-258S.

5 左东岭, 徐嘉彰, 陈肖嘉, 等. 二次原发肺癌的手术治疗[J]. 中华肿瘤杂志, 1988, 10(1): 42-44.

6 王永刚, 汪良骏, 张德超, 等. 双原发肺癌的诊断及外科治疗[J]. 中华肿瘤杂志, 2001, 23(5): 428-430.

7 Tsunezuka Y, Matsumoto I, Tamura M, et al. The results of therapy for bilateral multiply primary lung cancers: 30 years experience in a single centre[J]. Eur J Surg Oncol, 2004, 30(7): 781-785.

(本文编辑：黄红稷)

侯彬，董晓鹏，赵云鹏，等. 同时性并异时性双原发肺癌1例并相关文献复习[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(4)： 500-501.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.035

250001 济南，山东大学第二医院胸外科1271411 山东省宁阳县第二人民医院胸外科2

丛波，Email: Fordreamwl@163.com

R734.2

A

2016-04-27)