赵志菲 高苗莉 陶莎 赵宝琴 董红雪 王振华

·论著·

快速康复外科理念在单孔胸腔镜肺叶切除术患者围手术期护理中的应用效果

赵志菲 高苗莉 陶莎 赵宝琴 董红雪 王振华

目的探讨单孔胸腔镜肺叶切除患者围术期应用快速康复外科理念对其临床效果的影响。方法将124例单孔胸腔镜肺叶切除术治疗的患者随机分为观察组(FTS)和对照组，各62例；对照组围术期采用常规护理，观察组(FTS)采取快速康复外科护理措施，记录并比较两组胸腔闭式引流管带管时间、肠鸣音恢复时间及住院时间；术后4、12、24、48 h时间节点的疼痛(VAS)程度；比较术后第2天和第5天的静息SaO2。结果观察组胸腔闭式引流管带管时间、肠鸣音恢复时间及住院时间少于对照组(P<0.05)，其4、24、48 h时间节点的疼痛(VAS)程度低于对照组(P<0.05)，第2天静息SaO2观察组高于对照组(P<0.05)，但第5天与对照组比较无差异(P>0.05)。结论快速康复外科理念用于单孔胸腔镜肺叶切除术具有良好的临床效果，可以加快患者术后恢复、减轻术后疼痛、缩短住院时间，值得临床推广应用。

快速康复外科； 单孔胸腔镜； 肺叶切术； 护理，围术期

胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)相对于传统开胸具有创伤小、并发症少、恢复快等优势, 单孔胸腔镜手术是一种更微创的电视VATS手术。单孔VATS不仅进一步减轻了手术创伤术后和疼痛，且切口更美观[1]。单孔VATS肺叶切除的创伤小只是相对而言，微创手术仍会出现各种并发症，影响患者术后恢复，甚至危及生命[2]。加速康复外科(fast-track surgery, FTS)是基于有循证医学证据对手术患者围术期进行一系列优化措施，以减少或降低手术患者的创伤应激，使患者获得快速恢复[3]。依照这一理念我们自2015年7月将单孔胸腔镜肺叶切除术患者纳入加速康复外科护理，分别对FTS和传统护理的效果进行比较，旨在探讨单孔胸腔镜肺叶切除术围术期FTS的护理效果。

资料和方法

一、临床资料

选择2015年7月至2016年10月124例在静吸复合麻醉下行单孔胸腔镜下肺叶切除术患者，男76例，女48例，年龄41～77岁，平均(55.58±12.25)岁。纳入标准：肿瘤局限于一个肺叶内，直径<5 cm，手术原则只需行单个肺叶切除。排除标准:患者肿瘤已经远端转移，放化疗患者，中转开胸患者。将124例患者采用随机数字表法分为两组，FTS护理组(观察组)和常规护理组(对照组)各 62例。观察组患者，男35 例，女27例；年龄41～77 岁，平均(59．56±11.55)岁；Ⅰa期12例，Ⅰb17例，Ⅱa 期22例，Ⅱb期13例，Ⅲa期8例。对照组患者，男39例，女 23 例；年龄为43～73岁，平均(60.25±10.28)岁；Ⅰa 期13例，Ⅰb20例，Ⅱa期20例，Ⅱb期12例，Ⅲa 期7例。两组患者的性别、年龄、手术时间、血氧饱和度及病理类型差异均无统计学意义(P>0.05 )，见表1。本研究经医院医学伦理委员会同意，并与患者及家属签署知情同意书。

二、研究方法

两组患者诊断明确符合手术的治疗指证。两组患者均采用气管插管全身麻醉，取健侧侧卧位，于腋前线第6～7肋间作3.0～4 cm的小切口，置入操作器械及300胸腔镜，打开纵隔胸膜及肺裂，对于支气管主干和肺动脉、肺静脉切割，肺叶切除后常规置胸腔闭式引流管。对照组采用围手术期护理传统模式，观察组在对照组护理措施的基础上运用快速康复外科理论，减少手术应激及并发症，多方位优化护理，措施如下：

1. 术前宣教：FST组依据患者的心理状态、文化程度、性格特征等，对其进行心理疏导。邀请成功治愈的患者介绍经过和感觉，因为患者之间更加信任；介绍手术的必要性、有效性，单腔胸腔镜的优点、手术的并发症及我们采取的应对措施，使患者家属了解手术过程，提高治疗的依从性。向对照组患者介绍术前戒烟、均衡膳食的等传统的宣教。

2. 术前肠道准备：FST组实施FST患者术前1 d正常进食，术前22点喝10%糖水1 000 ml，并且在术晨静脉滴注葡萄糖生理盐水5 00 ml。 对照组术前常规12 h禁食，4 h禁饮。

3. 超前镇痛：术后二组患者均使用枸橼酸舒芬太尼自控镇痛泵(PCIA)镇痛。FST组患者采用帕瑞昔布钠超前镇痛，术前病房内将帕瑞昔布钠40 mg溶于0.9%氯化钠2 ml中静脉注射，术后除使用PCIA镇痛外再给予帕瑞昔布钠40 mg，并于手术当晚9点及以后2 d内每日早晨7点及晚上9点分别给予20 mg。对照组术前夜间嘱咐患者充分的休息，如果有紧张、恐惧给予舒乐安定。

4. 呼吸功能的维护: FST组患者术前戒烟、练习有效的咳嗽，术后6 h开始进行呼吸康复训练，闭嘴用鼻深吸气，稍屏气后用力缓慢呼出。采用0.2%复方氯已定含漱液口腔擦洗加口腔冲洗，3次/d。具体操作方法是：将患者头部抬高30°左右，头偏向操作者一侧，用锯齿状海绵清洁块擦除口腔及附着在气管插管上的黏液,用50 ml注射器吸取含漱液20 ml反复冲洗口腔，然后抽吸口腔内的冲洗液，反复多次[4]。对照组采取戒烟、辅助排痰、盐水口腔擦拭等常规护理。

5. 控制手术中液体量：观察组患者手术中严格控制输液量，一般<1 500 ml，尤其是盐水<1 000 ml输液量，只要能够维持患者生命体征平稳即可。对照组采取传统不限制液体量。

6. 尽早恢复进食：FST组患者清醒，无恶心、呕吐就可以进食，一般在2 h以内，从清流、流食开始。对照组采用术后禁食禁饮，必须有排气排便后才可以进食，一般要到8 h后才能进流食，次日才可以正常饮食。

7. 及早下床活动 观察组患者术后清醒后即开始在床上做四肢活动(上举、屈伸、内收、外展、后伸)。

表1 两组患者一般情况对照表

每2 h改变体位一次，轮流行侧卧位、平卧位、半仰卧位、 半俯卧位防止胸腔液体积留。 术后24 h左右拔除导尿管、停心电监护，既可以下床活动，每天下床活动1～3次，以后逐渐增加活动量[5]。对照组在患者麻醉作用消失后，嘱咐床上适当进行四肢活动，第2～3天依据病情下床活动。

8. 早期拔管： FST组患者术后24 h即拔除导尿管，利于早期下床活动，促进相关功能恢复。对照组全麻手术后常规留置导尿管48～72 h。FST组患者术后24 h～48 h引流管若无气泡溢出，引流量<200 ml/d，胸片显示肺基本复张受压<20%就可以拔除胸腔闭式引流管；对照组患者一般留置72 h，引流管无漏气，引流量<100 ml/d，胸片显示肺复张良好(<20%)尚可以拔管。

四、观察指标

1. 对比两组术后4、12、 24、48 h疼痛程度：采用视觉模拟评分法(visual analog scale, VAS), 0～10分，0为无痛，10为剧痛，我们将尺子等距离画出10个刻度，0分表示无痛，10分表示疼痛最剧烈，让患者在尺上标出代表自己疼痛程度的相应位置，0为无痛，0-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛， VAS>7时，则给予哌替啶12.5 mg补救。

2. 对比术后第2天和第5天的静息血氧饱和度。

3. 记录并对比两组胸腔闭式引流管带管时间、肠鸣音恢复时间及住院时间。

五、统计学方法

结 果

一、 两组患者各时间点疼痛评分比较

观察组术后4、24、48 h时间节点疼痛评分均低于对照组(P<0.05)；12 h时间节点疼痛评分无显著差异(P>0.05)，见表2。

二、两组患者不同时段静息SaO2的比较

术后第2天观察组 (FST) 与对照组静息 SaO2分别为96±2.18和92±2.25两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后第5天观察组和对照组分别是97±2.48和96±2.62比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组患者术后各时间点疼痛评分比较 ±s，n=62)

表3 两组患者不同时段静息SaO2的比较

三、两组患者术后康复情况

观察组(FST)康复情况均优于对照组(P<0.05)，见表4。

讨 论

快速康复外科也称之为“术后促进康复的程序” (enhanced recovery surgery after surgery program)是指采用有循证医学证据对围手术期进行各种优化，以减少患者生理和心理应激，从而达到快速康复的目的[6]。其护理方面主要涉及术前宣教、适当镇痛、康复锻炼指导、术后饮食指导等方面。单孔VATS手术仅做一个腋前线操作孔，损伤的肌肉和神经较少，该术式创伤小、出血少、术后恢复快[7]。该研究的设计依据就是用微创手术作为快速康复外科治疗的基础， 再用快速康复外科的治疗理念优化护理措施，使治疗和护理相辅相成更好的促进患者术后功能恢复，从而达到快速康复的目的。

表4 两组患者术后康复情况

在镇痛方面我们使用帕瑞昔布钠超前镇痛，帕瑞昔布钠是高选择性环氧化-2(COX-2)抑制剂，可抑制前列腺素(PG2) 的合成，产生较好的镇痛效果[8]，有效的镇痛不仅可以减轻手术伤口疼痛还为患者术后早期下床活动创造了条件。我们针对患者躁动、吸痰、有效咳痰、系统呼吸训练、体位变动时诱发患者外周和中枢敏化制定镇痛措施，将患者的活动计划和治疗融合，并且将可诱发患者剧痛的操作或训练尽量安排在上午，主要是基于帕瑞昔布钠的药物有效时间为8～12 h，早晨7点给药，上午镇痛效果最好。本研究两组VAS评分对比结果显示： FTS观察组4、24、48 h VAS评分情况显著优于对照组，说明FTS应用于单腔胸腔镜肺癌手术围术期护理中可减轻患者痛苦，促进术后康复。但是对于12 h节点的VAS评分无差异可能是帕瑞昔布钠的半衰期仅为8～12 h，与此时药物浓度有效性较低有关。

胸部手术必然损伤到胸膜和肋骨骨膜，因该处疼痛介质具有高反应性所以会有强烈疼痛；肺的挤压、牵拉都会造成肺损伤，造成肺本身功能下降；胸腔闭式引流管也会对肋骨及胸膜产生刺激[9]，这些因素必然会影响患者肺的通气功能。超前镇痛、有效的呼吸功能的维护、尽早拔出胸腔引流管都会提高肺功能，防止呼吸道并发症的发生。本研究显示，术后第2 天FTS组患者静息SaO2高于对照组(P<0.05)，证实FTS患者的肺功能恢复比对照组患者要快。但第5天两组患者肺功能均恢复基本正常，故静息SaO2无统计学差异(P>0.05)。

有研究表明麻醉前10 h进食清流是安全的，FST患者术前晚进食糖水及术晨静脉滴注葡萄糖生理盐水，距离手术时胃已经排空不会增加麻醉时呼吸系统的并发症，这样可以减少术中的液体量，利于术后肠功能的恢复[10]。

术后长期卧床可影响肺功能、减低肌肉强度、加重静脉淤血、也不利于胃肠道及膀胱功能恢复。单孔镜胸腔镜辅助小切口与传统手术相比损伤减小、疼痛轻，更利于患者术后活动。因为单孔镜只是肋间小切口，几乎不涉及到伤口张力，所以早期下床活动不会使伤口裂开。早期下床能改善局部血液循环，有利于肺功能恢复以减少肺部并发症；利于膀胱逼尿肌功能恢复，顺利排尿；术后早期下床活动，促进内脏血液流动，防止静脉血栓形成。手术后留置导尿管，虽然可预防尿潴留的发生,但也影响了患者下床活动，也增加了泌尿系感染的可能。由于镜下手术时间较短，一般认为12 h后患煮的膀胱功能恢复，在12～24 h内即可以拔出导尿管，以利于患者下床活动。胸腔镜术后活动性出血多发生在术后24 h内，所以在24 h后引流量<300 ml/d，无漏气，胸片肺基本复张，受压<20%就可以拔除胸腔闭式引流管，这也符合乔坤等[11]所提倡的早期拔管的指证。本研究表明术后6～24 h内早期下床能早期恢复肠功能，缩短住院时间。所以我们提倡要尽早停用监护仪，拔除各种引流管，采用有效超前镇痛等措施，保证患者术后早期活动。

有效的镇痛、早期拔除胸腔引流管、早期下床活动是胸腔镜肺叶切除围术期加速康复的三大法宝[12]。对单孔胸腔镜肺切除术患者应用FTS护理理念，这就是微创加速外科康复技术与加速外科康复护理理念的结合。本研究表明，应用加速康复外科理念优化围术期的护理，如及早拔除胸腔引流管及尿管、超前镇痛、早期活动等可以加快术后胃肠恢复时间、缩短住院时间、减少术后VAS疼痛评分，促进患者的康复。FTS没有一个固定的模式和方法，需要我们在临床实践中不断优化、补充完善。

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3 周秀芳, 刘冬英, 路婕. 快速康复外科理念在食管癌病人围术期护理中的应用[J]. 解放军护理杂志, 2012, 28(21): 185-186.

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5 聂广杰, 吴祖培, 叶伟, 等. 超声刀在胸腔镜辅助早期肺癌手术中的应用价值[J]. 实用医学杂志, 2011, 27(14): 2568-2570.

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12 Scott WJ, Matteotti RS, Egleston BL, et al. A comparison of perioperative outcomes of video-assisted thoracic surgical (VATS) lobectomy with open thoracotomy and lobectomy: results of an analysis using propensity score based weighting[J]. Ann Surg lnnov Res, 2010, 4(1): 1-3.

(本文编辑：王亚南)

赵志菲，赵宝琴，陶莎，等. 快速康复外科理念在单孔胸腔镜肺叶切除术患者围手术期护理中的应用效果[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(4)： 457-460.

Application effect observation of fast-track surgery concept in perioperative nursing of patients with single-hole thoracoscope lung resection

ZhaoZhifei,GaoMiaoli,TaoSha,DongHongxue,WangZhenhua.

DepartmentofThoracicSurgery,Chinesepeople′sLiberationArmynavalgeneralhospital,Beijing100048,China

Correspondingauthor：ZhaoBaoqin,Email: 724970608@qq.com

Objective Discusses the effect of Fast-Track Surgery Concept application inperioperative nursing patients with Single-Hole thoracoscope lung resection. Method 124 cases of single-hole thoracoscope lung resection patients, on the basis of different nursing methods were randomly divided into observation group (FTS) and the control group (n=62). The control perioperative by routine nursing care and observation group (FTS) with Fast-Track Surgery nursing measures. Records and compare the two sets of the tube time of the thoracic cavity closed drainage tube, the recovery time of bowel sounds and hospital stay. Also records and compares the postoperative 4 h, 12 h, 24 h, and 48 h time node degree of pain (VAS). Comparison of 2 d and 5 d after resting SaO2. Results Observation group the tube time of the thoracic cavity closed drainage tube, the recovery time of bowel sounds and hospital stay is less than the control group (P<0.05). The 4 h, 24 h, 48 h time node degree of pain (VAS) is lower than the control group (P<0.05). 2 d resting SaO2observation group is higher than the control group (P<0.05), but the 5 d with the control group compared with no difference (P>0.05). Conclusion Fast-Track Surgery concept for single-hole thoracoscope lung resection has good clinical effect. It can speed up the patients with postoperative recovery and reduce postoperative pain, shorter hospital stay and it worthy of clinical popularization and application.

Fast-Track Surgery; Single-Hole Thoracoscope; Lung Resection; Perioperative nursing

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.019

100048 北京，中国人民解放军海军总医院胸外科

高苗莉， Email: 1643640892@qq.com

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2016-11-18)