尤青海 孙耕耘 蒋利娟 贾丹 丁竟帆

·论著·

某三甲医院近10年肺栓塞诊治现况及科室间诊治差异调查

尤青海 孙耕耘 蒋利娟 贾丹 丁竟帆

目的分析我院近10年肺栓塞(PE)诊治现况，探讨科室间对PE的诊治差异。方法分析2006年01月至2015年10月出院诊断为PE的患者资料，调查PE病例数、首诊科室、诊断方法；分析确诊PE患者的高危因素、临床表现、辅助检查(心电图、心脏彩超、心肌酶谱、肌钙蛋白、脑钠肽、下肢血管彩超、D-二聚体、动脉血气)、抗凝药物、抗凝开始时间、误诊以及转归等。结果①共375例患者诊断为PE(确诊231例、临床诊断144例)，CT肺动脉造影为确诊PE的主要方法[诊断221例(95.67%)]；随年限增加，PE病例数逐年增加，其中呼吸内科、心血管内科、普外科和急诊科为诊断较多的前四位科室(分别为36.80%、23.81%、17.75%和8.23%)；确诊PE患者死亡8例(3.46%)，24例(10.39%)自动出院/转院；确诊PE首诊时误诊率为10.39%(24例)；②确诊PE患者前三位临床表现是呼吸困难(77.49%)、咳嗽(35.93%)和下肢肿胀(35.93%)；③确诊PE前四位危险因素是卧床(20.35%)、癌症(16.02%)、深静脉血栓形成史(9.96%)和骨科术后(9.52%)；④确诊PE患者中186例(80.52%)给予低分子肝素治疗，32.03%患者确诊后第1天开始LMWH治疗；163例(70.56%)予华法林治疗；24例(10.39%)仅给予对症处理；出院时77例(33.33%)国际标准化比值达2～3；⑤呼吸科与其他科室比较：D-二聚体(χ2=4.025，P=0.045)、动脉血气(χ2=5.953，P=0.015)、心电图(χ2=5.682，P=0.017)和出院时患者INR达2～3执行情况(χ2=26.143，P<0.001)优于其他科室，但心脏超声(χ2=2.153，P=0.142)、脑钠肽(χ2=0.019，P=0.891)、心肌酶谱(χ2=1.357，P=0.244)、肌钙蛋白(χ2=1.772，P=0.183)、下肢血管彩超检查(χ2=0.722，P=0.395)、对症处理(χ2=0.670，P=0.413)、确诊后第一天华法林抗凝(χ2=1.417，P=0.234)、确诊后第一天LMWH抗凝(χ2=3.362，P=0.067)、确诊后肝素与华法林同日重叠抗凝(χ2=3.482，P=0.062)并不优于其他科室。结论PE患者高危因素多、临床表现不典型；我院临床医师对PE的诊断意识有增加，但辅助检查和危险分层意识尚较差，治疗水平尚有待提高。

肺栓塞； 检查； 诊断/治疗； 指南

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是近年来逐渐被临床重视的严重危害人类健康的常见病、多发病[1]。欧洲心脏病学会分别于2000、2008和2014年推出急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南，我国也在2001年制定了适合国情的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》，并于2016年重新修订，目的都是为了规范和推广PE的诊治[2-6]。但临床发现无论是呼吸内科还是其他临床科室在PE诊治方面依然问题众多，如抗凝不及时、抗凝药物使用不规范、无系统评估等，现就我院近10年PE诊治情况和科室间诊治的差异做一回顾性分析。

对象与方法

一、研究对象

我院2006年01月至2015年10月所有出院病历为检索对象，以第一诊断和次要诊断为PE的病历为检索和分析对象。

二、研究方法

根据研究，具备下列一条即可确诊PE[5-7]：①肺动脉造影诊断；②核素肺通气/灌注扫描诊断；③CT肺动脉造影(computer tomography pulmonary angiography, CTPA)或磁共振肺动脉造影诊断；④尸检或病理诊断；⑤超声心动图直接显示血栓影。由于条件所限或者病情危重没有进行确诊检查而根据超声心动图、心电图、胸部X线、化验室检查并结合临床表现及危险因素综合考虑的为临床诊断病例。呼吸内科专家复习所有检索出来的病历资料，剔除慢性PE患者、因PE二次入院患者、此次因其他疾病住院的既往有肺栓塞病史患者、诊断不明确和资料不完整病历。对确诊和临床诊断PE病例分别进行统计，分析患者首诊科室、诊断方法、高危因素、临床表现、心脏功能评估、下肢血管彩超、D-二聚体(D-dimer, D-D)、动脉血气、误诊、抗凝治疗以及转归等。

三、统计学方法

结 果

一、 患者一般资料

本次调查满足诊断和资料完整的PE患者共375例。231例确诊患者资料如下：男性119例、女性112例；年龄为(57.88±16.83)岁；CTPA诊断221例(95.67%)，肺动脉造影诊断5例，磁共振肺动脉造影诊断4例，核素肺通气/灌注扫描诊断1例；186例(80.52%)给予低分子肝素(low molecular weight heparin, LMWH)治疗[74例(32.03%)确诊后第一天开始LMWH治疗，65例确诊≥3 d后开始LMWH治疗]；163例(70.56%)予华法林治疗[32例(14.29%)LMWH与华法林同日重叠抗凝]；24例(10.39%)仅给予对症处理；出院时77例(33.33%)国际标准化比值(international normalized ratio, INR)达2～3；死亡8例(3.46%)，24例(10.39%)自动出院/转院；首诊时误诊率为10.39%(24例)：冠心病7例，肺炎和高血压各3例，COPD急性加重、胆囊结石、肺部占位及脑梗塞各2例，心肌病、急性支气管炎及截瘫各1例。2006-1015年确诊肺栓塞年患病率分别为：0.09‰、0.06‰、0.14‰、0.24‰、0.32‰、0.23‰、0.20‰、0.25‰、0.39‰和0.42‰。144例临床诊断患者资料如下：男性63例，女性81例，年龄为62.44±16.00岁。无论是确诊还是临床诊断PE人数均呈逐年增加趋势，见图1。PE首诊科室前四位分布分别是呼吸内科、心血管内科、普外科和急诊内科，见表1。

表1 肺栓塞首诊科室分布情况[n(%)]

图1 不同时期确诊和临床诊断肺栓塞

二、确诊PE患者的危险因素和临床表现分析

确诊PE患者危险因素分析，卧床47例(20.35%)、癌症37例(16.02%)、深静脉血栓形成史23例(9.96%)、骨科术后22例(9.52%)、肺部慢性病19例(8.23%)、化疗10例(4.33%)，3个月内因心衰、房颤、房扑或心梗入院史7例(3.03%)。PE临床表现呼吸困难179例(77.49%)、咳嗽83例(35.93%)、下肢肿胀83例(35.93%)、心悸58例(25.11%)、胸痛55例(23.81%)、眩晕/晕厥43例(18.61%)、发热41例(17.75%)、单肢疼痛39例(16.88%)及咯血35例(15.15%)。

三、确诊PE患者科室间辅助检查差异分析

呼吸科确诊PE患者的D-D、动脉血气分析、心电图执行优于其他科室(P<0.05)，但呼吸科在心脏超声、脑钠肽、心肌酶谱肌钙蛋白及下肢血管彩超检查执行情况并不优于其他科室(P>0.05)，见表2。

表2 确诊PE患者科室间辅助检查差异分析[n(%)]

四、确诊PE患者科室间治疗差异分析

呼吸内科出院时患者INR达2～3优于其他科室(P<0.05)；在对症处理、确诊后第一天LMWH抗凝、确诊后第一天华法林抗凝及确诊后肝素与华法林同日重叠抗凝不优于其他科室(P>0.05)，见表3。

表3 确诊PE患者的抗凝治疗情况分析[n(%)]

讨 论

肺栓塞为第三大常见心血管疾病和临床常见致死原因，其缺乏特异的临床表现和简便的诊断方法，导致临床漏诊与误诊情况严重[4-5]。目前临床医师已高度关注PE诊治，本研究发现近10年无论是PE确诊病例还是临床诊断的PE病例均逐年增加，特别是2009年后呈大幅度上升，说明临床医师的PE诊断意识逐年增加，与古正凤等[8]的研究一致。PE首诊科室主要集中在呼吸内科、心血管内科、普外科(包括血管外科)、急诊科和心脏外科，故应在相关科室合理组织PE知识培训，加大宣传教育力度。多中心大样本研究发现仅23% ～ 26%临床诊断PE患者最终经CTPA确诊[9]。因此，缺乏影像学诊断资料的PE临床诊断并不可靠，PE临床诊断增多仅说明临床医师对PE诊断意识增加，故本调查后续研究以确诊PE患者为分析对象。

PE危险因素较多，本研究发现卧床、癌症、下肢深静脉血栓形成史、肢体骨折/骨科手术位列高危因素前四位，与于淼淼等[10]研究大致相同。尽管本研究中卧床占危险因素20.35%，但因存在混杂因素，如骨折患者卧床、癌症卧床等以及未强调卧床>3 d，故不建议作为本研究的高危因素，这是本调查和病历的缺陷，但提醒临床医师：患者持续卧床时需警惕PE可能。本调查发现PE临床表现缺乏特异性：77.49%有呼吸困难、35.93%有咳嗽或下肢肿胀，其他临床表现有心悸、胸痛、发热和咯血等，研究结果与既往研究一致[10]：PE最早出现的临床表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽，随后栓塞部位出血性改变导致发热、胸痛和咯血。因此，临床医师应提高PE警惕性，把握PE发病规律，特别对存在高危因素的患者出现呼吸困难等临床表现时更需要有PE防治意识。

我院PE确诊方法仍以CTPA为主(95.67%), 与既往研究一致[11-15]。因CTPA与“金标准”肺动脉造影比较，CTPA诊断PE的敏感性、特异性和准确性分别达100%，89%和91%[16]。此外，研究认为通过CTPA测量右心参数，也可反映PE患者右心功能的变化以及评估病情[17-18]。无论疑诊、确诊PE患者均需行相关辅助检查，如D-D检测、动脉血气分析、心脏功能评估等，便于筛查中低度疑诊肺栓塞、鉴别诊断以及指导治疗，如心脏彩超随访有助判断急性PE合并右心功能不全患者不良预后[19-20]。本调查发现各科室在动脉血气、心脏功能评估并不尽人意，见表2。进一步分析发现呼吸内科医师在D-D、动脉血气、心电图检查方面优于其他科室，而在心脏彩超、脑钠肽心肌酶谱检测和肌钙蛋白检测方面不优于其他科室，说明经过PE专业培训的呼吸内科医师有PE诊治和评估意识，但对心脏功能评估重视不足。本研究与既往研究一致，我国广大临床医师对PE常规辅助检查重视程度不够、辅助检查异常结果不能结合临床表现做到合理分析，是导致误诊、漏诊、误治发生的重要原因[21-22]。因此，临床必须加强心脏彩超及心肌损伤标记物评估，因为单纯依靠临床表现并不能判断中危PE患者，该人群最可能在疾病的发展过程中突然出现病情变化而发生危险。

PE确诊和危险分层完成后需积极给予干预：高危患者应溶栓治疗，非高危患者应及时启动抗凝治疗，2008年欧洲指南已建议维生素K拮抗剂应在肝素应用第1天同时启用[3]，新的抗凝药物如利伐沙班等已应用于临床[23]。本调查发现对症处理PE的患者数较少(10.39%)，但依然存在；抗凝策略执行并不满意(80.52%)；抗凝治疗严重滞后，32.03%患者在确诊后第一天给予LMWH治疗，同日肝素和华法林重叠抗凝病例仅14.29%，见表3，33.33%患者住院期间INR达标。进一步分析发现呼吸内科患者仅住院期间INR达标情况优于其他科室，这可能与呼吸内科医师的专科特点有关。该组数据再一次警示：临床医师怀疑和诊断PE的意识有所增强，但规范化抗凝治疗却远远滞后，而规范PE治疗可使患者最大获益，可减少并发症及后遗症发生，周海霞等研究发现不规范抗凝治疗是内科PE患者远期死亡的独立危险因素[24]。

2001年中华医学会呼吸病学分会为规范我国PE诊疗，制定了《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》[5]，但本调查研究发现我院PE误诊率仍有10.39%，低于于海建等[25]报道的56.6%以及沈雯等[26]报道的48.88%PE误诊率，且多误诊为心血管系统疾病，与贾卫滨等[21]研究相一致。因此临床医师应加强指南学习，努力提高PE的诊治意识。本组调查研究发现PE患者住院病死率为3.46%，实际病死率可能更高，因有10.39%PE患者自动出院/转院，较杨媛华等研究结果要高，这可能与我院为地区综合教学医院，危重PE患者集中收治有关[11]。

总之，PE是临床危重症，值得临床医师重视，除呼吸内科医师，其他科室如肿瘤科、骨科医师同样需高度关注PE，应认真学习指南，及时更新知识，规范危险分层和治疗，才能避免误诊和漏诊[6]。本研究为回顾性调查，仅反映我院住院PE诊治情况，研究发现相关辅助检查开展不足，PE诊治水平有待提高，而呼吸内科医师也同样需要加强业务学习，这主要是因为PE规范化诊治尚任重道远。

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(本文编辑：黄红稷)

尤青海，孙耕耘，蒋利娟，等. 某三甲医院近10年肺栓塞诊治现况及科室间诊治差异调查[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(4)： 410-414.

Investigation on diagnosis and treatment of pulmonary embolism in a three grade hospital in recent 10 years and the difference among departments

YouQinghai,SunGengyun,JiangLijuan,JiaDan,DingJingfan.

DepartmentofRespiratoryMedicine，theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

Correspondingauthor：SunGengyun,Email：sungengyun@tom.com

Objective To analyze the diagnosis and treatment of pulmonary embolism (PE) in our hospital in recent 10 years, and to understand the difference among different departments in the process. Methods Through analyzing the clinical data of discharge diagnosis with PE in patients betweenJanuary 1, 2006 and October 1, 2015, these clinical indexes of discharge patients with PE, such as the cases number, the first consultation department, diagnostic methods, and these clinical indexes of confirmed patients with PE, such as risk factors, clinical manifestation, electrocardiogram, echocardiography, myocardial enzymes, troponin, brain natriuretic peptide, lower extremity vascular ultrasound, D-dimer examination, arterial blood gas analysis, vascular ultrasound examination of lower extremity, anticoagulant, the start time of anticoagulation, misdiagnosis and the prognosis were investigated. Results ①the number of PE cases increased year by year, and a total of 375 cases of patients were diagnosed with PE including 231 confirmed cases and 144 cases with clinical diagnosis. Two hundred and twenty-one confirmed cases(95.67%)were diagnosed by computed tomography pulmonary angiography that was the main method for the diagnosis of PE in our investigation. Among which the top four diagnosis departments of PE were respiratory department, cardiovascular department, general surgery and emergency department (36.80%, 23.81%, 17.75% and 8.23%, respectively). There were 8 cases of death (3.46%), 24 cases of automatic discharge/transfer (10.39%) and 24 cases of misdiagnosis (10.39%) in the confirmed patients with PE. ②the clinical manifestation of confirmed patients with PE in the top three were dyspnea (77.49%), cough (35.93%) and lower limb swelling (35.93%), respectively. ③the risk factors of confirmed patients with PE in the top four were in bed (20.35%), cancer (16.02%), medical history of deep venous thrombosis (9.96%) and post-operation of orthopedics (9.52%), respectively. ④of these confirmed patients with PE, 24 cases (10.39%) were only given symptomatic treatment, 80.52% were treated with low molecular weight heparin (LMWH) and 70.56% were given therapy of warfarin, but only 32.03% were treated with LMWH at the first day of diagnosis and the international normalized ratio (INR) of 33.33% discharge patients reached 2 to 3. ⑤when compared to other departments, there were significant differences in D-dimer examination(χ2=4.025,P=0.045), arterial blood gas analysis(χ2=5.953,P=0.015), electrocardiography(χ2=5.682,P=0.017), and the implementation of patients with INR of 2-3 at discharge in respiratory department(χ2=26.143,P<0.001). No significant differences were found in echocardiography(χ2=2.153,P=0.142), brain natriuretic peptide detection (χ2=0.019,P=0.891), myocardial enzyme examination (χ2=1.357,P=0.244), troponin assays(χ2=1.772,P=0.183), vascular ultrasound examination of lower extremity(χ2=0.722,P= 0.395), symptomatic treatment(χ2=0.670,P=0.413), anticoagulation with warfarin at the first day after the diagnosis(χ2=1.417,P=0.234), anticoagulation with LMWH at the first day after the diagnosis(χ2=3.362,P=0.067), overlapping anticoagulation with heparin and warfarin at the same day after the diagnosis(χ2=3.482,P=0.062), between respiratory department and the other departments.Conclusion In patients with PE, high risk factors are shown and the clinical features are not typical. The awareness of the diagnosis with PE in our hospital has been increasing, but the consciousness of the auxiliary examination and the risk stratification were still poor and the level of treatment need to be further improved.

Pulmonary embolism; Examination; Diagnosis/treatment; Guidelines

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.007

国家自然科学基金资助项目(81370170) 国家临床重点专科建设项目基金(2012·649)

230022 合肥，安徽医科大学第一附属医院呼吸内科

孙耕耘， Email：sungengyun@tom.com

R563

A

2016-06-29)