蒙剑德 魏小华 甘 为 钟 玫

(广东省东莞市第八人民医院骨关节科，东莞市 523325)

胫骨远端双柱压杆透视定位瞄准器在胫骨骨折交锁髓内钉固定术中的应用研究▲

蒙剑德 魏小华 甘 为 钟 玫

(广东省东莞市第八人民医院骨关节科，东莞市 523325)

目的 探讨实用新型胫骨远端双柱压杆透视定位瞄准器在胫骨骨折交锁髓内钉固定术中的临床疗效。方法 胫骨骨折患者80例，术前随机分成两组，观察组(n=40)以实用新型胫骨远端双柱压杆透视定位瞄准器来进行交锁髓内钉的定位及植入，对照组(n=40)以传统的交锁髓内钉自带的远端锁钉的瞄准器进行定位及植入。观察两组手术时间、术中出血量、并发症发生率，以及术前、术后Lysholm膝关节评分等。结果 平均随访13.4个月(3～22个月)，观察组手术时间长于对照组，术中出血量多于对照组，术后并发症多于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 实用新型胫骨远端双柱压杆透视定位瞄准器应用于胫骨交锁髓内钉闭合复位内固定治疗胫骨骨折疗效确切，手术时间短，术中出血少，值得临床推广应用。

胫骨骨折；闭合复位；交锁钉；瞄准器；远端锁钉

胫骨骨折是下肢骨折中的常见类型，常表现为局部畸形、肿痛、活动受限及反常活动等典型征象。髓内交锁钉被认为是治疗各种类型骨折或其他内固定手术失败后翻修的首选术式，手术适应证主要针对骨折移位幅度大、骨折分型为不稳定型的胫骨骨折，已是目前国内外公认的手术方式。交锁髓内钉的远端锁孔如何能更精准定位是整个术程的难点，要求手术器械的标准化及操作技巧的高要求，操作繁琐，容易导致远端锁钉的失败，额外增加手术时间，增大手术的创伤，还存在因额外多钻远端锁定孔而导致胫骨远端骨折的可能[1]。鉴于此，我们自行研究制作了实用新型胫骨交锁髓内钉远端双柱压杆透视定位瞄准器，是已获得国家知识产权局认定的专利产品，旨在提高胫骨交锁钉于手术过程中其远端锁内钉瞄准器的精准度，更精准地确定远端锁定钉定位，从而减少软组织剥离、术中骨破坏，减少出血、缩短手术时间。本文通过比较两种胫骨交锁钉远端定位方法，对其临床疗效作出分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年10月1日至2016年5月1日于东莞市第八人民医院骨科医院的住院患者，根据临床症状及影像学检查明确诊断为胫骨骨折，符合胫骨交锁髓内钉内固定术适应证，无明显手术禁忌证患者共80例。以随机数字表法将患者随机分为观察组与对照组。观察组40例，男22例，女18例，年龄18～61岁;受伤原因：车祸外伤22例，高处坠落伤9例，重物撞击伤5例，其他受伤4例；左侧11例，右侧21例，双侧8例;骨折类型：A型11例，B型23例，C型6例。对照组40例，男23例，女17例，年龄19～63岁;受伤原因：车祸外伤18例，高处坠落伤8例，重物撞击伤8例，其他受伤6例；左侧13例，右侧20例，双侧7例;骨折类型：A型10例，B型25例，C型5例。开放性骨折：患者观察组及对照组各2例。两组患者的一般资料(性别、年龄、骨折发生部位、骨折原因等方面)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 术前常规进行X线检查评估所需髓内钉长度及直径。均采用腰硬联合麻醉，患者取平仰卧位，在大腿根部捆绑气囊止血带。患侧屈髋45°，屈膝90°，术野常规碘酒、酒精消毒、铺巾，驱血后将下肢止血带压力维持于300 mmHg，在髌骨下极边缘至胫骨结节作一正中长约3 cm纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜组织，沿髌韧带纤维方向纵行正中切开剥离髌韧带，显露出胫骨结节与胫骨平台前之间的骨面，以尖锥向胫骨远端打开髓腔并扩大开髓口，在C臂机透视下行胫骨骨折手法牵引复位，直至骨折端对位、对线及旋转良好，维持该位置，经胫骨近端切口处用扩髓器依次逐号扩大髓腔，根据扩髓结果选用合适型号(长度及直径)的交锁髓内钉，向胫骨远端顺行缓慢置入髓内钉，安装髓内钉远端定位瞄准器，透视下行远端锁钉的置入。观察组以自制的实用新型胫骨交锁髓内钉远端双柱压杆透视定位瞄准器进行定位和瞄准。对照组则以传统的交锁钉自带的远端锁钉瞄准器进行定位和瞄准，均分别在远端瞄准器的导引下锁入远端2枚锁钉，C臂透视证实骨折端对位对线恢复好，依靠近端瞄准器的导向下锁入2枚近端锁钉，并置入胫骨髓内钉尾帽，检查髓内钉及近、远端锁钉稳固。大量盐水冲洗后逆入路关闭切口，敷料包扎固定。

1.3 术后处理 术后常规使用头孢一代抗生素 2次，2～3 d换药1次。术后6～8 h麻醉清醒后非负重状态下行患侧股四头肌“等长收缩训练”，踝关节及足趾各关节背伸及屈曲运动，该锻炼10次/组，每天需完成30组；术后24 h即可进行患肢“直腿抬高”动作功能锻炼，踝关节背屈并直腿抬高至足跟离床30°， 该动作需保持10 s， 每10次为1组， 每天需完成10～30组锻炼；同时进行踝、膝关节主动屈伸活动功能锻炼，CPM机辅助下进行间断的膝关节被动伸屈锻炼，每天两组， 每组锻炼持续30 min。术后1周内非负重状态下活动及功能锻炼，术后第12周开始适当负重活动。

1.4 疗效评价 Lysholm膝关节评分采用Molster分级标准：优87～100 分，良77～86分，可67～76分，差<66 分。AOFAS踝关节评分标准：优90～100 分，良75～89分，可50～74分，差<50分。

1.5 疗效观察 比较两组患者的手术时间、术中出血量、围术期并发症发生率，以术前及术后3个月Lysholm膝关节评分[2]、AOFAS踝关节评分[3]来评估治疗效果。

1.6 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量数据以 (x±s)表示，计量资料比较采用t检验，组间计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组手术时间长于对照组，术中出血量多于对照组，术后并发症多于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量及 并发症发生率比较

2.2 膝关节评分比较 术后3个月观察组的优良率显著高于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后Molster分级比较

3 讨 论

由于位置表浅、表面缺乏软组织的保护，胫骨很容易受到损伤。因此，胫骨骨折是骨外科的常见病、多发病[4]，多为高能量损伤导致，临床上常表现为局部肿胀、疼痛，明显的畸形、成角、错位，如治疗不当，容易发生骨折端愈合不良或不愈合、畸形愈合、术后感染或皮肤坏死、下肢功能恢复欠佳等并发症。

稳定型非开放性胫骨骨折建议采取保守治疗，如石膏或支具外固定、患肢制动等措施，避免早期下地负重活动。对于移位明显、不稳定型胫骨骨折则是手术治疗的明确指征。胫骨交锁髓内钉是治疗胫腓骨骨折最常用术式之一。作为术者，对于提高交锁髓内钉远端锁孔定位精准度，仍然具有一定难度，对手术器械及手术技巧均有较高的要求，操作繁琐，容易导致远端锁钉的失败，额外增加手术时间，增大了手术创伤和因额外多钻远端锁定孔而导致胫骨远端骨折的可能[1]。髓内钉的远端锁钉是建立于三维定位过程，定位杆准确压住髓内钉、提供准确的定位是锁钉成功之关键[6]。因此，远端锁钉困难的主要原因是[7]:①软组织或骨屑容易嵌入前方骨洞中，以至于定位杆与髓内钉前缘未能完全接触，两者间存在间隙;②前方骨洞钻确定后，髓内钉一旦发生旋转，使定位容易产生偏差;③髓内钉较长，插入股骨后易变形，定位杆插入后出现偏差，位于髓内钉的两侧，以至于远端孔的定位方向与导钻中的钻头方向存在较大差异。远端锁钉失败后很多学者选择徒手锁定，即直接在C臂透视定位下钻孔锁钉，而无须借助定位压杆和远端瞄准器。但须增加胫骨远端的长切口，使组织创伤扩大，手术时间明显延长，射线照射量增加，对医患双方均无益处[8]。为更好的解决此问题，我们根据多年来大量的临床实践，自行研究制作了实用新型胫骨交锁髓内钉远端双柱压杆透视定位瞄准器，已获得了国家知识产权局认定的专利产品，旨在解决胫骨交锁钉手术过程中远端锁定钉的瞄准器准确性欠佳的问题，提高远端锁定钉定位的准确性，从而减少软组织和骨质的损伤，减少出血，缩短手术时间，提高手术的精确性，能够尽可能减少射线所引起的辐射伤害。

使用自行研发的专利产品术后优良率高，手术所需时间明显减少，术中出血量少，术后并发症发生率低。说明实用新型胫骨交锁髓内钉远端双柱压杆透视定位瞄准器在胫骨交锁钉的远端定位瞄准具有手术简便、迅速、出血少、术后并发症低、疗效确切等明显的优点，值得临床推广应用。

[1] 柳百炼，熊 鹰，顾 邵，等.旋入式自锁髓内钉的系列研制及临床研究[J].山西医药杂志，2014，43(20)：2404-2409,插1.

[2] Lysholm J， Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J SportS Med,1982,10(3):150-154.

[3] Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes[J]. Foot Ankle Int, 1994, 15(7): 349-353.

[4] 胡茂忠，范 猛，井万里，等.经皮LCP固定治疗胫骨远端骨折[J].中国矫形外科杂志，2008，16(2)：135-137.

[5] 邱序忠，周安令.外固定支架和交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折疗效比较[J].四川医学，2012，33(9)：1624-1625.

[6] 梁俊波，杨运发，郭奇峰，等.交锁髓内钉远端锁钉困难的原因分析与对策[J].广州医药，2007，38(5)：38-39.

[7] 张之栋，任启光.交锁髓内钉在四肢长管状骨骨折中的失误与处理[J].中国骨伤，2006，19(4)：219-220.

[8] 张麒云，费 青，吕南千，等.交锁髓内钉远端锁钉技术进展[J].生物医学工程与临床，2010，14(3)：264-267.

广东省东莞市科学技术局科研项目(编号：2015105101071)

R 683.42

A

1673-6575(2017)04-0563-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.37

2017-04-13

2017-06-15)