梁冬波 李剑峰 王力平

(广西中医药大学第三附属医院脊柱外科，柳州市 545001)

经皮穿刺椎体成形术术后残余腰痛的相关因素分析

梁冬波 李剑峰*王力平

(广西中医药大学第三附属医院脊柱外科，柳州市 545001)

目的 探讨引起经皮穿刺椎体成形术(PVP术)后残余腰痛的相关危险因素。方法 选择在我科住院并行PVP术的骨质疏松性椎体压缩性骨折患者120例为观察对象。收集患者年龄、性别、诱因(有无外伤)、病程、病史(既往有无腰痛)、体重指数、骨密度(BMD)、椎体高度、术前VAS评分、术后椎体高度恢复情况、骨水泥注入量、骨水泥渗漏等相关因素。观察PVP术后发生残余痛的情况，根据有无残余痛分为观察组与对照组，并对比上述各因素。结果 两组性别、年龄、病程、术前椎体前缘高度、术前椎体中间高度、骨水泥注入量、骨水泥渗漏率、术前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两种诱因、病史、体重指数、BMD、术后椎体前缘高度、术后椎体中间高度、术后椎体前缘高度恢复、术后椎体中间高度恢复比较，差异有统计学意义(P<0.05)。对相关因素进行Logistic回归分析，结果表明体重指数、BMD、术后椎体中间高度恢复、诱因是引起PVP术后残余腰痛的危险因素。结论 低体重指数、低骨密度、椎体中间高度恢复不良、外伤史是椎体成形术后残余痛发生的主要因素。

经皮椎体成形术；残余痛；骨质疏松椎体压缩骨折

骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)是骨质疏松症最常见的并发症之一。经皮穿刺椎体成形术(PVP)是近年来发展的一种主要针对OVCF的微创手术，在临床工作中得到广泛的应用，并逐渐得到脊柱外科医师的认可[1-3]。PVP是在X光导引下经皮穿刺到病变椎体后注入骨水泥，具有创伤小，快速缓解疼痛，住院及卧床时间短等优点。但随着治疗病例数的增多，笔者发现在治疗过程中出现一些并发症，通常表现为残余腰痛，本文回顾性分析我科行胸腰椎压缩骨折手术治疗的患者，对术后残余痛的机制进行探讨，以期为椎体成形术的适应证提供更客观的依据，减少残余痛的发生，更好的发挥椎体成形术的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院院伦理委员会批准后实施。选择2014年5月至2016年6月于我科住院并符合纳入标准的OVCF患者120例，常规进行PVP术。骨质疏松诊断标准[4]：采用中国老年学学会骨质疏松委员会骨质疏松诊断标准学科组提出的《中国人骨质疏松建议诊断标准》(第二版)，以骨密度>-2.5标准差以上诊断为骨质疏松。胸腰椎体压缩骨折诊断标准：临床表现为程度不等的腰背部疼痛症状，活动后加重，严重者卧床也不能缓解，相应棘突压痛及叩击痛阳性，有或无明显外伤史。X片及MRI检查提示胸腰椎压缩性骨折。MRI检查排除其他椎体病变，确诊为骨质疏松性椎体压缩性骨折。必要时查椎体CT扫描以确定患者椎体周壁是否完整。纳入标准：①符合骨质疏松及椎体压缩性骨折诊断标准的55岁以上患者；②能坚持配合完成随访者。排除标准：① 血友病及患有其他严重出血性疾病的患者；②合并有严重的心脑血管疾病或合并肿瘤、结核患者；③未按规定接受治疗，无法判断疗效或数据不全等，影响疗效和安全性判断者。

1.2 方法 所有患者均接受常规检查及完善术前准备，接受全麻下后路经椎弓根椎体成形术。并收集如下指标：骨密度测量：应用双能X线骨密度仪[美国GE双能X线骨密度测试仪，国食药监械(进)字2012第2301194号]测定骨密度(BMD)。视觉模拟疼痛评分(VAS) VAS,取1～10分，由患者指出与自己疼痛程度相符的分数，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛(影响睡眠)，7～10分为重度疼痛。椎体高度测量： 脊柱侧位X线片，利用比例尺在侧位片上分别测量手术前后椎体前缘及中部高度。所有的测量由两名不参与手术的脊柱外科医生单独完成，取两名医生测量结果的平均数作为最终结果进行分析研究。观察时点与方法：基线点(零时点)：患者年龄、性别、诱因(有无外伤)、病程、病史(既往有无腰痛)、体重指数、BMD、椎体高度、VAS评分；中间点(手术后第2天)：手术后椎体高度恢复情况(治疗后高度-治疗前高度)、骨水泥注入量、骨水泥渗漏。

1.3 统计学方法 用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。椎体高度由两位骨科医师独立双盲分析,对两人的评估结果进行Kappa检验。计量资料采用t检验，计数资料用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。将单因素中P<0.1的潜在危险因素代入Logistic回归进行多因素分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析 纳入研究的患者共120例，均行PVP术，其中术后残余腰痛21例(占17.5%)。两位骨科医师对椎体高度的Kappa检验中κ=0.87,说明结果具有很强的一致性。首先对椎体成形术后残余痛可能的影响因素进行单因素检验，剔除不相关因素。两组性别、年龄、病程、术前前高、术前中高、骨水泥注入量、骨水泥渗漏情况、术前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；病因、病史、体重指数、BMD、术后前高、术后中高、术后前高恢复、术后中高恢复比较，差异有统计学意义(P<0.05)，是椎体成形术后残余痛的危险因素。见表1、表2。

表1 两组单因素分析 (x±s)

表2 两组单因素分析

2.2 Logistic回归分析 对危险因素进行Logistic回归分析，结果提示体重指数、BMD、中高恢复、病因是引起椎体成形术后残余腰痛的主要因素。见表3。

表3 logistic回归分析

3 讨 论

骨质疏松症(OP)是一种以骨量减少，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生脆性骨折为特征的全身性骨病，其最严重的并发症为脆性骨折。现今主流的治疗方案还是手术治疗，即椎体成形术，其通过稳定椎体，恢复高度，释放热能等可起到良好的镇痛作用，使得大部分骨质疏松椎体压缩骨折患者的疼痛症状得到明显缓解，但临床仍可见部分患者疼痛缓解不明显[5-6]。PVP治疗后虽然椎体压缩骨折部位疼痛缓解，但是相当一部分患者术后会出现残余疼痛的症状，尤其是腰骶部疼痛，使得治疗的效果大打折扣，我们可称之为残余痛，其发生率为1.8%～15.6%。本研究结果显示，120例行椎体成形术的患者，有21例发生术后残余痛，占17.5%。而对于残余痛的可能原因，Lin等认为[7]包括肋骨骨折、感染、骨折未愈合、新发临近症状性压缩骨折、椎管内及神经根周围骨水泥渗漏、特发性严重疼痛等。行勇刚等[8]认为引起残余痛的原因包括再骨折、骨折不愈合、感染、误诊等。而本研究结果显示，BMI、BMD、术后中高恢复、病因为引起椎体成形术后残余腰痛的主要因素。

骨密度约反映骨强度的70%，作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。研究表明BMD与BMI的关系，即骨量与体重或BMI显著正相关。体重的增加(甚至是脂肪量)和肌肉收缩可影响骨细胞的功能和代谢。负荷力、骨组织的构建及生物性能之间存在着密切的反馈关系。樊继波等[9]研究显示，BMI每增加一个单位，女性发生骨质疏松的风险增加2.003倍(P=0.034)，而体重是OP的保护因素。沈煜等[10]研究显示，在椎体成形术后残余腰痛患者中，随着腰椎骨密度平均的下降，下腰部VAS评分呈上升趋势(P<0.05)，下腰痛程度是随着腰椎骨密度降低而增加。本研究中，经logistic回归分析，结果显示较低的BMI及低骨密度是发生PVP术后残余痛的主要因素。考虑与低体重、低骨密度的患者骨质结构薄弱有关，骨水泥相对于手术椎体及邻近椎体内的脆弱骨小梁，其具有较高的机械强度，分布不规则的骨水泥，容易造成骨小梁应力集中，加重椎体内微骨折，伴随骨折椎体的形变，关节突关节、周围软组织发生继发病变，从而引起疼痛不适。同时椎体成形术后仍残余腰背疼痛，也可能属于严重骨质疏松的自然进程。

Gaitanis等[11]在尸体标本上对胸椎做生物力学实验显示，通过球囊扩张恢复椎体前柱、中柱高度及纠正后凸畸形及恢复至骨折前椎体序列，改变应力分布，可降低临近椎体及椎间关节负荷。Lindsay等[12]研究显示，如骨质疏松骨折椎体高度及后凸畸形未能矫正,临近椎体负荷较正常椎体将增加5～25倍。有学者[13]运用椎体后凸成形术治疗30例压缩骨折患者，其中70%椎体有至少47%椎体高度恢复，所有患者疼痛均得到缓解，功能评分明显改善，他们认为椎体的高度恢复可明显缓解椎体压缩骨折患者的疼痛症状。本研究中，两组在术后椎体前缘高度、术后椎体中间高度、术后椎体前缘高度恢复均有统计差异，但只有椎体中间高度恢复为残余痛发生的主要因素，denis三柱理论认为，中柱在维持脊柱稳定性方面起到重要作用，而椎体作为脊柱前中柱，承担80%的应力。本研究中无残余痛组椎体中间高度恢复情况明显优于残余痛组，可见椎体中间高度恢复越多，椎体楔形改变越多，椎体力学环境恢复越良好，平衡得到改善，从而减少残余痛的发生。

本研究显示，无残余痛组有外伤史者16例(16.1%)，残余痛组有8例(38.1%)，两组发生率相差明显。骨质疏松压缩骨折通常由低能量损伤引起，但由于老年人肌肉、韧带等结构强度降低，在骨折的同时，通常有肌肉、韧带、筋膜等的损伤。徐人杰等[14]对133例已行椎体成形术的患者观察，其中腰背筋膜损伤患者56例(占42.1%)，不伴腰背筋膜损伤患者77例，两组术前VAS、ODI的差异无统计学意义，术后VAS、ODI有统计学差异，因此他认为腰背筋膜损伤组患者术后残留的疼痛较无腰背筋膜损伤组患者更为严重。随着年龄的增长，身体协调性及视力、肌力下降，老年人受伤几率增大，腰部肌肉、筋膜和韧带等软组织损伤后，引起局部继发病理性变化，刺激周围神经引起疼痛，同时因痛致痉，肌肉血管痉挛，局部缺血、缺氧，致痛性代谢产物增加从而加重疼痛感觉。筋骨并重是中医骨伤重要原则，骨折伴有软组织损伤，通常骨折的疼痛程度较为严重，在早期骨与软组织均有损伤的情况下，患者及医生的关注重点在骨骼上，在骨折经处理后，原来被掩盖的软组织损伤疼痛表现出来，发生术后残余痛。

本组患者均为老年人，通常存在一定的既往腰痛史，如椎间盘退变、小关节增生、韧带肥厚、肌肉劳损等退行性变，袁强等[15]认为当患者存在上述退行性变时，对于骨折时的疼痛判断，存在一定误诊。故在临床中，对于疼痛是否来源于骨折，需去伪存真，多方面考虑。

综上所述，椎体成形术后残余痛有一定的发生率，我们认为体重指数、BMD、椎体中间高度恢复、诱因是引起椎体成形术后残余腰痛的主要因素，这对预防及处理术后残余痛发生提供了重要依据。

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Factor related to residual back pain after percutaneous vertebroplasty

LIANGDongbo,LIJianfeng*,WANGLiping

(DepartmentofSpinalSurgery，theThirdAffiliatedHospitalofGuangxiUniversityofChineseMedicine，Liuzhou,Guangxi545001,China)

Objective To explore the risk factors related to residual back pain after percutaneous vertebroplasty (PVP). Methods A total of 120 patients with osteoporotic vertebral compression fractures undergoing PVP were enrolled. The relevant factors were collected including patient′s age and gender, precipitating factor (with or without trauma history), disease duration, history (with or without back pain previously), body mass index,bone mineral density,(BMD), vertebral height, preoperative Visual Analogue Scale(VAS), postoperative improvement of vertebral height，injection volume and leakage of bone cement and etc. The incidence of residual back pain after PVP was observed. The patients were divided into observation group and control group according to the incidence of residual back pain. Results There were no significant differences in the gender, age, disease duration, preoperative anterior edge and medium heights of vertebral body, injection volume of bone cement, rate of bone cement leakage and preoperative VAS between the two groups (P>0.05).There were significant differences in the precipitating factor, history, body mass index, BMD, postoperative anterior edge and medium heights of vertebral body, postoperative improvement of anterior edge and medium heights of vertebral body between the two groups (P<0.05) . Relevant factors were enrolled in logistic regression analysis, and the results showed that body mass index，BMD , the medium height improvement of vertebral body and precipitating factor were the risk factors for residual back pain after PVP. Conclusion Low body mass index, reduced bone mineral density, poor recovery of medium height of vertebral body，injury history are the main causes of residual back pain after vertebroplasty.

Percutaneous vertebroplasty；Residual back pain；Osteoporosis vertebral compression fracture

广西柳州市科学研究与技术开发计划课题(编号：2014J030415)

R 683.2

B

1673-6575(2017)04-0479-04

10.11864/j.issn.1673.2017.04.09

2017-04-17

2017-06-11)

*通信作者