陈 萰，李桂丽，付蕊红

(北京市丰台中西医结合医院妇产科，北京 100072)

自由体位联合拉玛泽呼吸对阴道分娩产妇产程疼痛的影响

陈 萰，李桂丽，付蕊红

(北京市丰台中西医结合医院妇产科，北京 100072)

目的 探讨自由体位联合拉玛泽呼吸法在缓解阴道分娩产妇产程疼痛中的应用。方法 选取北京市丰台中西医结合医院妇产科2016年12月至2017年2月收治的210例产妇为观察组，采用自由体位联合拉玛泽呼吸法分娩。选取该院妇产科2016年9至11月收治的220例产妇为对照组，采用常规体位分娩。比较两组产妇的产程疼痛、产程进展、母婴结局等。结果 观察组疼痛程度分级较低，以0级、Ⅰ级疼痛为主，对照组疼痛程度分级较低，以Ⅱ级为主，两组产妇产程疼痛分级经Fisher确切概率法检验有显著性差异，观察组优于对照组(P<0.01)。观察组第一产程中的加速期时间、第二产程、总产程时间均显著短于对照组(t值分别为-3.681、-4.567、-2.451，均P<0.05)，两组产妇潜伏期、减速期均无显著性差异(t值分别为-0.522、-1.682，均P>0.05)。观察组转剖宫产率、胎儿宫内窘迫率、新生儿窒息率、产后出血率均显著低于对照组(χ2值分别为8.462、12.394、9.005、4.537，均P<0.05)。结论 自由体位联合拉玛泽呼吸法能够减少阴道分娩产妇产程疼痛，促进产程进展，降低剖宫产率，改善母婴结局。

自由分娩；拉玛泽呼吸；阴道分娩；产程疼痛；产程进展

分娩是人类繁衍的过程，阴道分娩是最健康的分娩方式，不提倡进行过多的干预，其能使母婴均获益。剖宫产是现代医学对难产的重要补救措施，但近年来，受众多因素的影响，我国的剖宫产率呈现逐渐上升的趋势，约为46.2%。产程疼痛是人类最痛的一个过程，也是导致产妇选择剖宫产的重要原因，尤其是初产妇由于惧怕产程疼痛及担心胎儿出现意外情况而选择剖宫产，因此，减轻阴道分娩产妇产程中的疼痛是降低剖宫产率的一个重要途径。拉玛泽呼吸法是通过调节呼吸来减轻疼痛的一种干预方法，其通过对呼吸技巧训练的学习，使产妇在分娩过程中能够利用放松呼吸及放松肌肉的技巧实现对宫缩导致的疼痛和其他不适状况的主动控制，从而减轻分娩所造成的疼痛[1-2]。近年来，自由体位分娩在产科分娩中也逐渐广泛，但目前对于自由体位联合拉玛泽呼吸法在分娩中的研究较少，本文对210例阴道分娩的产妇实施两者联合方法，取得了满意的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2016年12月至2017年2月在北京市丰台中西医结合医院妇产科住院分娩的210例产妇为观察组，年龄26～32岁，平均28.82±4.57岁，孕周38～42周，平均39.5±1.8周，孕次1～4次，平均1.62±0.85次。孕前身体质量指数(body mass index，BMI)为18～24kg/m2，平均22.21±2.56 kg/m2。教育年限10～20年，平均14.24±4.47年。选择2016年9月至2016年11月收治的220例产妇为对照组，年龄25～33岁，平均28.73±4.35岁，孕周38～42周，平均39.2±1.6周，孕次1～4次，平均1.54±0.78次，孕前BMI 18～25kg/m2，平均23.14±2.75 kg/m2，教育年限9～21年，平均13.51±4.53年。孕产妇入选标准：①初产妇、单胎、头位；②孕周为37～42周；③无妊娠并发症及合并症；④自然临产，符合阴道试产的条件；⑤未行硬膜外麻醉无痛分娩；⑥无子宫手术史，无骨盆发育异常；⑦无羊水过多或过少，无胎儿畸形。排除标准：①经产妇、多胎、先露异常；②催产素引产；③不能忍受疼痛；④严重听力和语言障碍、文盲、其他原因不配合管理者。两组孕产妇年龄、身高、孕周、临产时BMI、孕次、产次等一般资料比较均无显著性差异(均P>0.05)。

1.2方法

两组均由同一组助产士接产，产前对产妇的身高、胎儿体重、骨盆比例、会阴条件及产妇的配合程度等因素进行评估。对照组采用常规体位分娩，第一产程平卧和侧卧交替，第二产程采用截石位屏力分娩。观察组采用自由体位联合拉玛泽呼吸法分娩，具体内容如下：

1.2.1分娩前的准备工作

于产妇妊娠28周时由护士发放拉玛泽呼吸训练法指导手册，由高年资助产士结合指导手册对其讲解拉玛泽呼吸减痛法的相关内容(一对一的讲解)，包括呼吸技巧(胸式呼吸、浅呼吸、廓清式呼吸、闭式呼吸、浅而慢加速呼吸、哈气和吹蜡烛呼吸等)、训练目的及意义，取得产妇的配合。采用讲解、示范、演示、模仿的方法，保证产妇的动作合格。告知产妇分娩过程中会由助产士或护士进行全程陪伴，自第一产程潜伏期开始至第二产程结束可采用自由体位法(第一产程可根据自身生理特征和需求选择分娩体位)和拉玛泽呼吸法配合分娩。产妇入院后再次由高年资助产士讲解阴道分娩的特点，拉玛泽呼吸减痛法的运用，产妇进入产程后严格执行拉玛泽呼吸法护理技术规范。

1.2.2分娩时的应用

①潜伏期：产妇进入第一产程后可采用自由体位，如坐位、蹲位、趴位、半坐卧位、侧卧位、行走等体位，并可自由交换。拉玛泽呼吸法：胸式呼吸，控制呼吸频率30次/min；②活跃期：自由体位：可采取坐位、蹲位、趴位、半坐卧位、胎儿脊柱同侧卧位，并可自由交换，及时检查胎头位置是否正确，保持胎儿纵轴与产道轴一致。胎头异常者根据产道与胎头的位置可采取散步、频繁更换体位等方式促进胎头下降[2]。拉玛泽呼吸法：浅而慢的呼吸，保持呼吸频率50～75次/min；③减速期：自由体位：左侧卧位、右侧卧位、仰卧位，可采用双手抱膝或坐位。拉玛泽呼吸法：浅呼吸。给予产妇精神支持和心理安慰，及时排空膀胱以免影响胎头下降；④第二产程：自由体位：将床头抬高30°～60°，可选择半坐卧位或侧卧位，产房为产妇提供所需辅助性物品和帮助。侧卧位时脊背挺直，臀部突出，双脚并拢，膝部尽量弯曲，手抱住大腿靠近臀部的地方，屏气用力至胎头拔露。待胎头着冠时产床靠背摇高至45°，指导产妇取膀胱截石位，双脚蹬在产床腿架上，两腿向上屈曲于产床上，臀部与产床边缘齐平，臀部位产床抬起15°～20°，暴露外阴。拉玛泽呼吸法：当在胎头娩出到一定范围，不能用力但又不由自主想用力时可使用哈气呼吸或吹蜡烛呼吸。分娩过程鼓励产妇；⑤第三产程即将分娩指导产妇做急促喘息式呼吸。两组产妇在产程过程中需要转剖宫产者立即进行剖宫产手术。

1.3观察指标

①产程进展：记录患者第一产程(出现宫缩至宫口全开)，第二产程(宫口全开至胎儿娩出)及总产程时间。其中第一产程又分为潜伏期(宫口开0～3cm)、加速期(宫口开3～9cm)和减速期(宫口开0～10cm)。②产程疼痛：采用世界卫生组织(World Health Organization，WHO)规定的疼痛分级标准进行评定。分为4个等级，其中0级为轻度疼痛，产妇腰腹酸胀，稍感不适。Ⅰ级为可忍受的腰酸腹胀，产妇微微出汗或中汗；Ⅱ级为明显的疼痛，产妇腰腹酸痛，出汗明显，呼吸急促，但仍然可忍受；Ⅲ级剧烈疼痛，产妇全身大汗，腰酸腹痛，多伴喊叫，难以忍受，辗转不安。③母婴结局：统计两组产妇转剖宫产率、胎儿窘迫(胎心率>160次/min)、新生儿窒息(对新生儿出生后1min、5min的Apgar评分进行判定。若Apgar评分<7分判定为新生儿窒息)、产后出血(产后24h的出血量>500mL，出血量采用称量法和容积法测定)。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组产妇产程疼痛情况比较

观察组疼痛程度分级较低，以0级、Ⅰ级疼痛为主，对照组疼痛程度分级较低，以Ⅱ级为主，两组产妇产程疼痛分级经Fisher确切概率法检验有显著性差异，观察组优于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 两组产妇产程疼痛情况比较[n(%)]

Table 1 Comparison of maternal labor pain between two groups[n(%)]

注：★Fisher确切概率法检验。

2.2两组产妇的产程进展比较

观察组第一产程中的加速期时间、第二产程、总产程时间均显著短于对照组(均P<0.05)，两组产妇潜伏期、减速期均无显著性差异(均P>0.05)，见表2。

2.3两组产妇母婴结局比较

观察组转剖宫产率、胎儿宫内窘迫率、新生儿窒息率、产后出血率均显著低于对照组(均P<0.05)，见表3。

表2 两组产妇的产程进展比较

表3 两组产妇母婴结局比较[n(%)]

Table 3 Comparison of maternal and neonatal outcomesbetween two groups[n(%)]

3讨论

3.1产时疼痛对于分娩选择的影响

阴道分娩是指胎儿从阴道产出的过程，提倡阴道分娩及助产服务是国际产科发展的新趋势。但阴道分娩过程中的剧烈疼痛往往是一些产妇无法忍受的，这是剖宫产率居高不下的一个原因之一。剖宫产以往是用于结束高危妊娠以及难产的分娩方式，与自然分娩相比，其具有一定的近期和远期并发症的风险，产妇的受益性远低于阴道分娩[3]。据相关调查显示，我国的剖宫产率据世界第一，而且在某些地区呈现畸形发展[4]。硬膜外麻醉虽然能够有效减轻分娩时的疼痛，但由于产妇对药物麻醉镇痛心存疑虑，使其开展受到一定的限制，因此，使用非药物镇痛法来辅助分娩成为现今提倡的重要方法。拉玛泽呼吸减痛法是一种应用广泛的非药物止痛法，其于1952年由法国产科医师拉玛泽创立，又被称为“心理预防自然生产法”。自由体位是指产时由产妇根据自己的舒适度选择合适的体位，WHO指出，产时全面支持，自由体位是有用的，并认为其对分娩结局有积极的影响。

3.2拉玛泽呼吸减痛法联合自由体位在分娩中的应用

本研究拉玛泽呼吸减痛法与自由体位分娩联合应用以减轻产妇分娩过程中的疼痛，经过与常规分娩方式相比发现，观察组疼痛程度分级较低，以0级、Ⅰ级疼痛为主，对照组疼痛程度分级较低，以Ⅱ级为主，观察组优于对照组(P<0.01)。此外，本研究结果还发现，观察组第一产程中的加速期时间、第二产程、总产程时间均显著短于对照组(P<0.05)，提示拉玛泽呼吸减痛法与自由体位分娩联合应用不仅能够减轻产妇分娩过程中的疼痛程度，而且能加快产妇的产程进展。

拉玛泽呼吸法配合自由体位分娩能够稳定产妇的情绪，减轻产时疼痛，缩短产程，促进自然分娩。俞勤[5]研究显示，拉玛泽呼吸联合自由体位分娩能够减轻产妇产时的焦虑、抑郁情绪，减轻疼痛。本研究结与以上结论相似。产妇分娩过程中在巨大的心理压力和强烈的生理疼痛的刺激下会感到紧张、焦虑和恐惧，这种不良情绪使疼痛的敏感性增加，即：“害怕-紧张-疼痛综合征”。同时这种情绪还会导致儿茶酚胺、皮质醇、肾上腺皮质激素上升，引起肌肉痉挛影响产力，可使第一产程潜伏期、活跃期、第二产程延长，造成难产。产前指导产妇学习拉玛泽呼吸训练法，进而获得分娩知识理论教育、神经肌肉控制运动和呼吸技巧训练，使产妇了解整个分娩过程，在产前已掌握应对分娩过程中不是和宫缩通的技巧，不仅增加了产妇的分娩信心，减少了不良情绪对分娩的负性影响，而且使产妇在产时能够运用拉玛泽呼吸法和自由体位放松肌肉，进而降低了分娩过程中对疼痛的敏感性，促进产程的顺利进行。

3.3拉玛泽呼吸减痛法联合自由体位对母婴结局的影响

以往临床上认为分娩时采用仰卧位的安全性高、有效性高。但临床实践中发现，进入产程后长时间的仰卧位并不是最佳的体位，甚至是不利于骨盆活动性、胎先露下降和盆腔血液循环的[6]。近来许多研究都证实产时自由体位可加快产程进展，促进自然分娩。产时产妇自由选择最佳体位、交换体位，能够缓解漫长的产程等待的烦躁情绪，确保其身心放松，情绪稳定，有利于顺利分娩；而且自由体位，特别是第二产程中的自由体位，能够解除产妇双下肢的强制弯曲，避免腰骶部受到的压迫，减轻疼痛或不适感，保持子宫收缩力量，减轻分娩时的痛苦[7]。自由体位和拉玛泽呼吸训练法的结合能够使产妇全身肌肉放松，不但增强了产妇的通气功能，加快体内酸性物质的排出，减少血管紧张素及儿茶酚胺分泌，降低外周阻力，还能增加产妇血氧含量，减少胎儿宫内窘迫和新生儿窒息的发生。本研究结果也显示，观察组转剖宫产率、胎儿宫内窘迫率、新生儿窒息率、产后出血率均显著低于对照组(均P<0.05)。吴丽香于2017年研究认为拉玛泽呼吸法联合自由体位能够调节会阴部的力量，有效对抗不能控制的自主张力，减少会阴损伤，降低产后出血率，与本研究结果一致。

综上所述，自由体位联合拉玛泽呼吸法能够减少阴道分娩产妇产程疼痛，促进产程进展，降低剖宫产率，改善母婴结局。

[1]Lothian J A.Lamaze breathing: what every pregnant woman needs to know[J].J Perinat Educ,2011,20(2):118-120.

[2]Bause G S. Before the Lamaze method: Bonwill “Rapid Breathing”[J].Anesthesiology,2016,124(2):258.

[3]Xu H, Ding Y, Ma Y,etal.Cesarean section and risk of postpartum depression:a meta-analysis[J]. J Psychosom Res,2017,97: 118-126.

[4]厉跃红,吴娜,庄薇. 分娩球配合自由体位助产对初产妇产痛、分娩控制感及妊娠结局的影响[J].中华护理杂志,2013,48(9):793-796.

[5]俞勤.拉玛泽呼吸法联合自由体位对产妇分娩结局的影响[J].护理实践与研究,2014,11(12):72-73.

[6]邓燕,俞丽丽.自由体位分娩在阴道分娩中的应用效果观察[J].中国性科学,2015,24(7):91-93.

[7]Gizzo S,Di Gangi S,Noventa M,etal.Women’s choice of positions during labour: return to the past or a modern way to give birth? a cohort study in Italy[J].Biomed Res Int,2014,2014:638093.

[专业责任编辑：杨文方]

Influence of free posture combined with ramaze breathing on labor pain at vaginal delivery

CHEN Lian, LI Gui-li，FU Rui-hong

(Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing Fengtai Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Beijing 100072, China)

Objective To investigate the application of free position combined with ramaze breathing on labor pain at vaginal delivery. Methods Altogether 210 pregnant women admitted in obstetrics and gynecology department of Beijing Fengtai Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from December 2016 to February 2017 were selected as observation group, who used free position combined with ramaze breathing delivery method. Another 220 cases of pregnant women admitted in the department of the hospital were selected into control group from September to November in 2016 with conventional position. Maternal labor pain, progress of labor, maternal and child outcomes were compared between two groups. Results Pain scale in the observation group was low, with majority of grade 0 and Ⅰ. Pain scale in the control group was low, with majority of grade Ⅱ. Difference in pain scale between two groups tested by Fisher’s exact probability method had statistical significance, with observation group better than control group (P<0.01). Acceleration period in first labor stage, time of second labor stage and whole birth process in the observation group were shorter than those in the control group (tvalue was -3.681, -4.567 and -2.451, respectively, allP<0.05). Maternal incubation period and deceleration period in two groups had no significant difference (tvalue was -0.522 and -1.682, respectively, bothP>0.05). Cesarean section rate and incidences of intrauterine fetal distress, neonatal asphyxia and postpartum hemorrhage in the observation group were significantly lower than those in the control group (χ2value was 8.462, 12.394, 9.005 and 4.537, respectively, allP<0.05). Conclusion Free posture combined with ramaze breathing method can reduce labor pain at vaginal delivery, promote progress of labor, reduce rate of cesarean section and improve maternal and neonatal outcomes.

free posture delivery; ramaze breathing; vaginal delivery; labor pain; progress of labor

2017-01-06

陈 萰(1975-)，女，主管护师，主要从事产科临床工作。

付蕊红，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.040

��]R714

A

1673-5293(2017)06-0736-03