胡海燕，董瑞峰，徐风森

(山东省青岛市市立医院产科，山东 青岛 266011)

晚期妊娠合并活动性肺结核的诊治

胡海燕，董瑞峰，徐风森

(山东省青岛市市立医院产科，山东 青岛 266011)

妊娠并结核病常因症状与妊娠生理反应混淆，以及临床意识不足故易误诊或延误诊断，该文针对发现的晚期妊娠合并活动性肺结核和肠结核案例进行分析，文献复习妊娠并肺结核的临床表现、诊断和治疗。

妊娠；结核病；诊断；治疗

1病历摘要

刘某，女，23岁，以“停经7+月，阵发性腹痛4+小时”由外院转入，入院查体：T 36.7℃，P 110次/分，R 26次/分，BP 130/80mmHg。停经40天出现恶心、呕吐等上腹部不适，严重时饮水后出现喷射状呕吐，呕吐物系胃内容物，无头痛，当地医院给予补液治疗后改善不明显。停经5+月时无诱因出现阵发性咳嗽、咳痰，伴有发热，最高达39℃，静脉滴注抗生素治疗后体温恢复，但咳嗽、咳痰未缓解。停经6月始出现间断性腹痛，以右上腹和脐周明显，无放射痛。近1月伴有胸闷、憋气和气促，约4小时前出现阵发性腹痛，就诊于当地医院，查尿蛋白++；血白细胞(white blood cell，WBC)12.16×109/L，中性粒细胞(neutrophile granulocyte，N)%86.60%，血红蛋白(hemoglobin，HGB)84g/L；血K+3.3mmol/L，Na+125mmol/L。以“妊娠32+3周G1P0，先兆早产，电解质代谢紊乱症，贫血”转入我院。入院时一般情况可，神志清楚，精神差，消瘦，贫血貌，自主体位，查体合作。心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音；双肺呼吸音增粗，未闻及干湿罗音；腹稍隆，宫高25cm，腹围77cm，胎心160次/分，宫缩10s/20min，右上腹压痛(+)，无反跳痛。消毒阴道查：宫颈容受70%，质软，居中，先露头，高浮。入院后给予纠正电解质紊乱，抗感染及抑制宫缩、促胎肺成熟等治疗。24小时内相关检查：无应激试验(non-stress test，NST)(+)；心电图示：窦性心动过速；心脏彩超：二尖瓣反流(轻度)，心包积液(少量)；产科彩超：胎儿双顶径(biparietal diameter，BPD) 8.00cm，股骨长(femur length，FL)6.00cm，腹围(abdomen circumference，AC)25.80cm，羊水指数(amniotic fluid index，AFI)12.10cm，胎盘成熟度1～2级，脐动脉S/D(the ratio of umbilical artery systolic peak and end-diastolic peak，S/D)2.38，阻力指数(resistance index，RI)0.58；血清总蛋白(total protein，TP)56.8g/L、白蛋白(albumin，ALB)24.6g/L、腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)18.63U/L、尿素氮(urea nitrogen，UN)1.78mmol/L、肌酐(creatinine，Cr)36.25mmol/L，Na+135mmol/L、K+3.54mmol/L；血WBC10.13×109/L，N%84.20%，HGB71g/L，C-反应蛋白47.17mg/L。入院48小时后出现发热，T39℃，腹痛渐频繁；粪便WBC 0～2个，潜血弱阳性；血降钙素原(procalcitonin，PCT)0.56ng/ml，WBC 14.88×109/L，N%92%，HGB 69g/L；NST示：持续胎心过速(180～200bpm)，反应不良。肺部CT结果未归。因“胎儿窘迫+感染原因待查” 硬+腰麻下行子宫下段剖宫产术+腹腔探查术。术前诊断：①妊娠32+6周G2P0；②胎儿窘迫；③感染原因待查(肺炎或阑尾炎)；④电解质紊乱；⑤贫血(轻度)；⑥先兆早产。术中分娩一女活婴，体重1 600g，羊水量极少，污染Ⅱ度，1～5minApgar评分8～9分，出生后即转新生儿科，与母亲隔离进一步检查。术中见腹腔少量腹水，淡黄色，并留样送检生化+抗酸杆菌+ADA。探查见(图1)回肠肠壁浆膜下弥漫性灰白色小结节，部分肠壁质硬，回盲部扪及一直径3cm的质硬包块，活动度可，回肠及升结肠动脉、腹主动脉周围可扪及肿大淋巴结，互相融合，绕血管呈“条索状”，高度怀疑肠结核，但不排除肠肿瘤。盆腔探查子宫及双附件无明显异常。术毕胎盘送病理(结果未发现结核分枝杆菌及干酪样改变)。术后结合肺部CT(图2)：右肺上叶见多发粟粒样结节影及斑片状影，左肺下叶见条索影，纵隔内未见明显肿大淋巴结影；心脏不大，心腔密度减低，高度怀疑肺结核，遂行结核病相关检查，二次24小时痰液抗酸杆菌(++)；血结核感染T细胞检测A(10.0)B(11.0)，提示异常，诊断为活动性肺结核并肠结核，转胸科医院治疗。治疗方案采用初治者标准化方案，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，并加用左氧氟沙星和阿米卡星；术后1周延迟腹部刀口拆线，愈合：甲/Ⅱ；治疗半月后消化道症状消失，电解质、血白蛋白和贫血明显改善；恶露浆液性，量少；子宫复旧良好出院。出院后继续抗结核治疗并随访。新生儿进行吸痰液抗酸杆菌检测，血结核感染T细胞检测及肝脏B超后排除先天性结核病，与母亲隔离人工喂养，出院体重2 150g，生长发育正常。

图1 术中探查肠管

图2 肺部CT

2讨论

结核病仍然是威胁全球人类健康的主要疾病之一，已成为导致15～45岁女性死亡的三大因素之一。据统计,我国妊娠并肺结核的发生率占妊娠妇女的5%～7%。

2.1妊娠对肺结核的影响

妊娠与肺结核的影响关系尚无统一意见，可以分为肺结核合并妊娠和妊娠合并肺结核，但由于妊娠对结核可产生以下几个方面的影响：①早期的妊娠反应影响了孕妇营养吸收，易发生代谢紊乱，机体细胞免疫功能降低，不利于结核菌清除，容易发生结核杆菌血行播散，加重病情；②孕期机体耗氧量增加，肺通气量增加，表现为过度通气，且逐渐增大的子宫限制了腹式呼吸而以胸式呼吸为主，肺脏负担增加，易出现肺功能异常；③孕期高雌激素水平明显增加了肺间质的亲水性，更容易引起肺间质水肿，致使上呼吸道黏膜充血肿胀，更易发生呼吸道感染；④合并活动性肺结核时肺部受损的程度更大，易出现心肺功能不全，更易出现明显的结核中毒症状和呼吸道症状，由此可以导致胎儿缺氧、生长受限甚至死胎。故妊娠诱发的静止期肺结核出现播散或活动者可归于妊娠并肺结核，根据病史该病人应属于此类。

2.2妊娠并肺结核及肠结核的临床表现

妊娠合并肺结核的临床表现依据结核病灶的活动度和播散范围而不同，主要表现为呼吸道症状和体征：咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗、胸痛、气短及消瘦等。妊娠期亦可表现为急性发病，中高热同时伴不同程度的中毒症状，肺部查体可闻及增粗呼吸音，偶闻及细湿罗音，因病情加重而出现产科症状。由于早孕期妊娠反应存在，反复的恶心吞咽使结核分歧杆菌侵入消化道，随肠内容物结核分歧杆菌与肠道黏膜接触机会增多，增加肠黏膜感染的机会，所以妊娠合并活动性肺结核时更易并发肠结核。此时除出现的消化道症状如食欲差、腹胀、腹痛、腹泻、便血等外，多出现结核中毒症状，如电解质紊乱、贫血和低蛋白血症等。需要提及的是早孕期的结核病症状容易与妊娠早孕反应混淆，也是该患者早期未能诊断的原因之一。

2.3妊娠并肺结核的诊断

2.3.1病史及临床表现的诊断

结核病作为孕期的独立因素，延误诊断可使孕妇死亡率提高4倍，早产发生率提高9倍，因此妊娠并肺结核的关键在于及早诊断。对伴有低热、盗汗、咳痰、咯血，以及胸痛、气短和消瘦者，尤其孕期慢性咳嗽病程超过3周的患者应重视肺结核的排查[1]。此外，对于既往不孕症，结核病接触史，以及不明原因发热，伴或不伴呼吸道症状的感染抗生素治疗无效的孕妇都应作为结核病的高危因素。其中，该孕妇曾有呼吸内科护士的职业经历，且孕期抗生素治疗感染效果不佳，均未重视而发生延误诊断。

2.3.2辅助检查的诊断

在重视临床表现的基础上，结合病史、症状及体征，妊娠并结核病的诊断往往需采取其他诊断措施协助诊断。但临床中医务人员和家属往往因顾虑诊断手段对胚胎和胎儿的影响，以致容易放弃一些重要的辅助诊断而延误，这需要我们自身提高意识的同时，需权衡利弊的向家属解释。由于结核病诊断手段的敏感性和特异性的不同，一般建议联合检查提高其诊断准确性[2-4]。①病原学检查(痰液的涂片或培养、结核抗原和抗体检测等)：虽无创且易被接受，可作为妊娠期的首选方法，但其敏感度不高，需和结核菌聚合酶链反应联合探针检查等方法来提高检查的敏感度，其中痰培养可作为诊断的金标准；②血液生化和免疫学检查(血常规、血沉和结核菌皮肤试验等)：国内目前采用较多的是结核菌素标准的PPD试验进行的结核菌皮肤试验；③胸部影像学检查，如胸部X线检查、CT检查及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查等,由于不易被接受，故仅在高度怀疑肺结核时被采用，且须经患者知情同意，其中对早期发现隐匿部位结核灶，CT检查的诊断价值优于胸部检查,而MRI则更好的用于妊娠早期的替代检查；④肺外型结核针对症状进行检测，如肠结核检查(粪便常规和肠镜活检)：肠镜活检一般不作为常规检查，对重症患者病变涉及乙状结肠下段或直肠者可应用。根据《肺结核门诊诊疗规范(2012年版)》妊娠并肺结核可分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例。该患者虽然在进行系列检查如肺部CT，术中腹水及胎盘病理进行了结核病的排查，但遗憾之处在于术中已发现肠管壁病灶的情况下未进行病理取样，鉴于病理诊断的准确性，一方面病理有助于肠结核与肠道肿瘤、克罗恩病、阑尾及周围炎症等疾病相鉴别，另一方面有助于指导治疗。因此肺结核作为高危妊娠的危险因素，应引起高度重视，尽早结合临床症状和辅助检查，及早诊断并进行管理[4]。

2.4妊娠并肺结核的治疗

2.4.1结核病灶的治疗

目前妊娠合并肺结核的抗结核治疗与非孕期相似，亦应遵循“早期、规则、联合、全程、适量”的原则。除一般治疗外，依据卫生部《肺结核诊治规范(2012年版)》和《妊娠期用药指南》[5]，临床诊断和确诊病例采用治疗方案，孕期采用强化期2月和巩固期4月，妊娠期首次发现的肺结核多数是初治者，可选择的药物有异烟肼(isoniazid,H)、利福平(rifampin，R)、吡嗪酰胺(pyrazinzmide，Z)和乙胺丁醇(ethambutol，E)，推荐2HRZE/4HR方案，需结合痰涂片延长周期。该患者为已分娩活动性粟粒型肺结核，故采用延长周期方案3HRZE/6～9HR。考虑患者合并肠结核且结核中毒症状严重，故前期治疗加用左氧氟沙星和阿米卡星。治疗效果依据临床症状好转，痰涂片转阴、病灶吸收、肺部空洞闭合时间及血沉下降等指标评估，以治疗后2周、4周、3月、6月作为监测时间点，该患者由治疗后2周的临床症状明显减轻，血液生化检查趋于正常转归，判断治疗效果有效。

2.4.2产科指征的治疗

妊娠合并肺结核的产科处理往往需要兼顾母婴两方面的安全和风险系数。多数学者认为肺结核并非终止妊娠的指征，但针对以下情况在征得患者知情同意时可以考虑终止妊娠[6]：①出现产科指征需终止妊娠者；②严重肺结核伴有肺功能减低，或合并其他系统疾病而不能耐受继续妊娠和分娩者；③活动性肺结核需要及时进行抗结核治疗而考虑药物导致胎儿不良结局者；④艾滋病孕妇合并结核病时；⑤已有子女且高龄、体质弱、无法随访或经济条件差者，可建议终止妊娠并实施绝育；⑥终止妊娠应于孕早期进行，孕中后期尽量避免。至于分娩方式的选择应综合评估孕妇状况、胎儿出生可存活否等因素，针对病情较轻可经阴试产；为避免心肺功能衰竭，病情较重者适宜放宽剖宫产指征。

2.4.3新生儿防治

母亲孕期发病或治疗的肺外结核、粟粒型结核和脑结核是新生儿获得先天性结核病的高危因素。该例新生儿出生后第一周有幸排除先天性结核，但需随访。此外，出生后的母乳喂养主要依靠母亲的病程、治疗疗程及个人意愿和隔离护理意识，但多数家长因担心药物对新生儿的影响而接受隔离人工喂养。另外，虽缺乏先天性结核的具体预防和治疗的建议，但无论是否进行异烟肼的预防化疗，世界卫生组织提出卡介苗接种可以预防结核病的传播和严重疾病[7]。

妊娠合并肺结核的表现与孕期的生理反应相似，易延误诊断，应针对高危因素进行结核病筛查，结合病史、临床表现和辅助检查，充分向家属讲明结核病早诊断和早治疗的必要性，尽可能减少母儿并发症。需要强调的是，选择剖宫产分娩时需注意肺外结核灶的探查，并及时取样病理，以获取更多的诊断依据，指导治疗。

[1]Loto O M, Awowole I.Tuberculosis in pregnancy: a review[J].J Pregnancy,2012,2012:379271.

[2]张卫社,刘月兰,徐芳.妊娠合并肺结核的诊断和治疗[J].中华产科急救电子杂志,2013,2(2):101-105.

[3]黄建业,武光明,卢永红.胸部CT在肺结核诊断中的作用[J].中外医学研究,2013,11(1):56-57.

[4]罗敏,杨华,丁蓓.彭浦社区高危妊娠状况分析[J].中国妇幼健康研究,2013,24(5):743-745.

[5]中华人民共和国卫生部.肺结核门诊诊疗规范(2012年版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2013,5(3):73-75.

[6]Saengnipanthkul S,Jirapraditta J,Kiatchoosakum P,etal. Outcome of neonates exposed to active pulmonary tuberculosis[J] .J Med Assoc Thai,2012,95(6):756-760.

[7] Mittal H,Das S,Faridi M M.Management of newborn infant born to mother suffering from tuberculosis: current recommendations & gaps in knowledge[J].Indian J Med Res,2014,140(1): 32-39.

[专业责任编辑：吕淑兰]

Diagnosis and treatment of active pulmonary and intestinal tuberculosis in late pregnancy

HU Hai-yan,DONG Rui-feng, XU Feng-sen

(Department of Obstetrics,Qingdao Municipal Hospital,Shangdong Qingdao,266011,China)

Pregnancy with tuberculosis is often confused with pregnancy physiology reaction because of symptoms and lack of awareness,so it is easy to misdiagnoze or delayed diagnoze.This paper focused on late pregnancy with pulmonary and intestinal tuberculosis case,reviewed pregnancy complicated with pulmonary tuberculosis in clinical manifestation, diagnosis and treatment.

pregnancy; tuberculosis; diagnosis; treatment

2016-02-04

胡海燕(1977-)，女，副主任医师，硕士研究生，主要从事危重产科的管理研究。

徐风森，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.039

R521

A

1673-5293(2017)06-0733-03